微生物培养是感染性疾病诊断最关键的证据。然而，当培养报告显示“阳性”时，并不等同于“感染”存在。同样是培养结果阳性，但结合临床实际，可能具有不同的临床意义：污染、定植和感染。正确区分这三者，有助于开展精准治疗、避免抗生素滥用和改善患者预后。
一、3个核心概念
污染：在样本采集、保存、运送或实验室处理过程中，一些不是来自病人身体里的微生物不小心混进样本里了。这些微生物可能来源于环境、医疗器材或操作人员的皮肤等，与患者的疾病无关。
定植：微生物在人体特定部位（如皮肤、呼吸道、肠道等）定居、生长和繁殖，但不会引起人体的免疫反应或者组织损伤。这是很常见的现象，人体携带的微生物细胞数量甚至比自己的细胞还多。
感染：细菌、病毒等微生物侵入宿主体内，突破了我们的防御系统，生长繁殖并引起一系列病理反应和临床症状的过程。简单来说，感染的本质就是微生物与宿主相互作用导致的组织损伤和炎症反应。
二、多维度框架鉴别
区分污染、定植与感染需要综合临床证据、宿主反应、微生物学和实验室辅助指标等多方面信息，没有单一的金标准。
1.临床评估维度
（1）患者的症状与体征
感染通常伴有发热、疼痛、红肿、化脓、功能障碍等局部或全身炎症表现；定植者通常没有症状，即便有微生物生长的部位也不会有相关临床表现；污染则完全与临床症状无关。
（2）宿主风险因素
①免疫状态：免疫力低下的病人更容易感染，定植的细菌容易变成真正的感染，所以对那些容易引起感染的条件致病菌应该提高警惕。
②基础疾病：有糖尿病、慢性肺病、肿瘤等疾病的人感染的风险更高。
③侵入性操作：气管插管、中心静脉导管、导尿管这些操作会破坏身体的天然屏障，增加感染的风险，同时也给细菌提供了定植的机会。
2.微生物学维度
（1）样本质量
合格的样本是正确解读结果的前提。例如，痰培养应为深部咳出的痰，而非唾液；伤口标本应取自创面深处而非表面。无菌部位样本，如血液、脑脊液、胸腹水、组织活检等，如果从这些部位检出微生物，诊断感染会更加权威。采样前是否使用过抗生素，会显著影响结果的可靠性。
（2）微生物种类与数量
①致病性强的微生物，如金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌，这些细菌很少发生污染，一旦检出，更可能是病原体。
②条件致病菌或常见污染菌，如凝固酶阴性葡萄球菌（如表皮葡萄球菌）、棒状杆菌、肠球菌等是常见的皮肤共生菌，污染的可能性大。但如果从无菌部位（如血液、脑脊液）反复检出，或者在有明显感染迹象的患者体内检测到，也需要考虑它们可能是病原菌。另外，菌落计数的参考价值也很大，比如尿培养中如果达到或超过10⁵CFU/mL，通常提示可能是尿路感染，但这也不是绝对的标准。
（3）微生物生长特性
单一病原体生长的情况下，感染发生的可能性相对更高；而多种微生物混合生长，则可能暗示存在污染或定植。若在同一部位多次培养均获得同一种微生物，那么则提示感染的可能性更高。
3.实验室辅助指标
（1）炎症标志物
C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、白细胞计数及分类等有助于鉴别。PCT在细菌感染时显著升高，对鉴别细菌感染与非感染性炎症有一定特异性。
（2）直接涂片检查
通过革兰染色，如果观察到大量白细胞吞噬细菌的现象，则提示存在感染情况。如果仅观察到细菌，而未发现炎症细胞，那么更有可能是细菌定植或样本污染所致。
（3）病理学检查
组织活检结果显示微生物侵入活组织且伴有炎症反应，这是感染存在的直接证据。
三、不同部位的鉴别要点
1.呼吸道样本：痰培养是最常被误读的检测项目之一。慢性阻塞性肺病患者气道常有定植菌，如流感嗜血杆菌、肺炎链球菌，仅在出现急性加重症状且排除其他病因时，才考虑感染。支气管肺泡灌洗液定量培养可提升检测的特异性。
2.血液样本：血培养污染最常见于凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌等皮肤常驻菌。鉴别要点包括：多个血培养瓶是否均为阳性、报阳时间（污染菌生长较慢）、不同部位采血结果是否一致。中心静脉导管相关血流感染需同时采集导管血和外周血进行定量培养并加以比较，当外周静脉血培养显示细菌或真菌阳性，或者导管尖端和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌才可明确感染。
3.尿液样本：无症状菌尿（定植）在老年女性、留置导尿管患者群体中较为常见，通常不需要进行治疗。只有出现尿路感染症状（尿频、尿急、尿痛、发热等）才考虑存在感染。导尿管尖端培养呈阳性多为定植现象，临床诊断价值有限。
4.伤口样本：浅表伤口拭子易受皮肤定植菌污染，深部组织活检或穿刺液培养结果更为可靠。慢性伤口常存在多重微生物定植，仅在出现新的炎症征象或全身感染迹象时，才需针对特定病原体开展治疗。
四、临床鉴别的思维流程
五、需要特殊考虑的方面
1.免疫抑制患者：此类患者在发生感染时，机体的防御反应往往较为迟缓，炎症反应可能不典型，发热可能是唯一表现，需要采用更低的诊断阈值和更积极的病原学评估，以便及早发现潜在的感染风险。
2.新生儿与老年人：由于生理特点和免疫功能的特殊性，临床表现往往不典型，定植与感染界限更模糊，不易区分。必须综合多项实验室指标、影像学检查结果及动态观察病情变化谨慎评估，避免误诊或漏诊。
3.多重耐药菌定植：即使患者未表现出任何感染症状，多重耐药菌的定植状态仍需引起高度重视。一旦确认定植，医疗机构必须立即启动并严格执行相应的感染控制措施，包括但不限于接触隔离、环境清洁消毒及医护人员手卫生管理等阻断传播风险。然而，需要明确区分的是，定植状态下不应常规使用抗生素进行治疗，除非有明确证据表明已发展为感染性疾病。滥用抗生素不仅无法清除定植，反而可能加剧细菌耐药性，增加后续治疗难度。
六、结语
辨别微生物培养结果有着重要的临床意义，精准区分污染、定植与感染，是感控实践和抗菌药物合理使用的基石。在抗生素耐药问题愈发严峻的当下，对定植或污染情况进行过度治疗所带来的危害，并不亚于对感染的漏诊。理想的临床决策应该是医生、检验科室及患者三方协同合作的结果：检验科保证高质量的检测与合理解读，患者及其家属则应理解必要的观察等待过程。每一次对培养报告的审慎解读，都是对患者个体化治疗的负责，也是对全人类抗生素资源的守护。在这个微生物与人类共生的世界里，分辨敌友、精准干预，彰显了现代医学的智慧与艺术。(感染管理与疾病预防控制办公室 从人愿)
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