近年来，心脏磁共振（CMR）技术在缺血性心脏病领域取得了很大进展，为临床医生提供了心肌组织特性评估能力。传统的心脏影像学检查如超声心动图、核素扫描虽能评估心脏结构和功能，但在识别心肌组织特性方面存在着一定局限性。CMR凭借其无辐射、软组织分辨率高和多参数定量成像等优势，正逐渐成为缺血性心脏病诊断和管理的“金标准”。本文将简单阐述CMR在缺血性心脏病中的应用价值，探讨其在心肌梗死患者中精准识别存活心肌的能力，分析延迟增强（LGE）技术的原理与临床意义，并展示CMR如何指导血运重建决策与预后评估。
缺血性心脏病诊断的现状与CMR的突破
缺血性心脏病的传统诊断方法包括心电图、超声心动图、单光子发射计算机断层成像（SPECT）和冠状动脉造影等，这些技术各具优势但也存在局限性。心电图简便快捷，但敏感性和特异性有限；超声心动图虽能实时评估心脏结构和功能，却受操作者经验影响大且难以评估心肌组织特性；SPECT虽有功能评估能力，但空间分辨率低且具有电离辐射；冠状动脉造影虽是评估冠状动脉解剖的“金标准”，却不能反映心肌组织的病理性改变。而CMR的独特价值在于它能够一站式提供心脏结构、功能、灌注和组织特性的全面信息。
在心肌梗死的诊断中，CMR通过电影成像序列，能精确测量心房室大小及容积、质量和心功能，评估整体和局部室壁运动；通过首过灌注成像，可检测心肌缺血区域；通过T2加权成像，能识别心肌水肿，判断急性期心肌梗死；而最具特色的晚期钆增强（LGE）技术则可准确区分坏死心肌与存活心肌，为治疗决策提供关键依据。
心肌存活性的准确评估是缺血性心脏病管理中的关键环节，直接关系到血运重建治疗的决策和预后判断。存活心肌包括冬眠心肌（因长期慢性缺血导致功能抑制但结构完整的心肌）和顿抑心肌（缺血再灌注后暂时功能异常但可恢复的心肌），这些心肌在血运重建后功能可能恢复；而坏死心肌则是发生不可逆损伤，血运重建无法使其功能恢复。CMR通过LGE技术可直观显示坏死心肌的范围和分布，成为当前评估心肌存活性的最可靠方法之一。
延迟增强技术的原理与存活心肌识别
心脏磁共振中的延迟增强（LGE）技术对心肌组织特性评估有着重大意义。钆是一种顺磁性对比剂，静脉注射后分布于细胞外间隙，但无法进入结构完整的细胞内。在正常心肌组织中，由于细胞膜完整和丰富的微循环，钆对比剂能够快速分布并清除；而在梗死心肌区域，由于心肌细胞坏死导致细胞膜完整性破坏，对比剂可进入细胞内，加之局部微循环破坏导致清除延迟，使钆对比剂在梗死区域异常滞留。LGE图像采集技术具有高度特异性，在钆对比剂注射后10-15分钟，采用特定的反转恢复梯度回波序列进行扫描，通过精确设置反转时间（TI）使正常心肌信号被抑制呈低信号，而梗死心肌因钆滞留呈现高信号。这种“黑背景-亮病灶”的对比使梗死灶能被清晰识别。首过灌注与LGE的联合应用可提供更全面的心肌活性评估。首过灌注成像在对比剂首次通过心脏时进行快速动态扫描，能够显示心肌的微循环灌注状态。缺血心肌在首过灌注期间表现为低信号，但不能区分可逆性缺血与不可逆梗死。结合随后的LGE成像，可以明确区分这些状态：首过灌注减低但LGE阴性的区域提示存活心肌（缺血但未梗死）；而首过灌注减低伴LGE阳性的区域则表示心肌梗死。这种多序列联合策略极大提高了CMR在缺血性心脏病中诊断的准确性。
CMR指导血运重建的临床决策
血运重建策略是缺血性心脏病治疗的核心环节，而准确识别存活心肌是决定是否进行血运重建的关键依据。心脏磁共振通过其心肌组织特性评估能力，正在改变临床医生制定血运重建决策的方式。与单纯依赖冠状动脉解剖狭窄程度的传统方法不同，CMR提供的功能与组织特性信息实现了真正意义上的“生理指导下的血运重建”，使治疗更加精准和个体化。
存活心肌与血运重建获益存在明确相关性。研究表明，对于左心室功能减低的患者，若存在大量存活心肌，血运重建可显著改善心功能、症状和预后；而若以坏死心肌为主，则血运重建的获益有限，甚至可能因手术风险超过潜在获益而不推荐血运重建。CMR与冠状动脉解剖的融合评估代表了最理想的血运重建决策模式。对于多支血管病变患者，CMR可识别哪支血管供血区域存在最多存活心肌，从而优先处理该血管。
CMR在预后评估与危险分层中的价值
CMR提供的多参数成像不仅助力缺血性心脏病的诊断与治疗决策，更在预后评估和危险分层中展现出独特价值。传统预后评估多依赖左心室射血分数等整体功能指标，而CMR则能提供包括心肌瘢痕特征、微循环障碍、心室应变等多维度信息，实现更加精准的个体化预后预测。这种能力对于识别高风险患者、指导强化治疗和改善长期结局具有重要意义。（文/翟长红 作者就职于河南省中医院磁共振室）
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