一、就诊
“急诊卒中中心收治一例大面积脑出血患者，病人昏迷不醒，呼吸急促，左侧瞳孔散大，请相关科室急会诊！”。医院卒中中心会诊电话传出急会诊的呼叫指令，顿时划破了神经外科值班室宁静的夜空，言语中透露着紧张与焦虑。
赶到急诊科看到病人，男性，57岁，昏迷不醒，刺痛肢体仅有轻微回缩动作，右侧瞳孔直径2mm，左侧瞳孔散大4mm，对光反射消失。“谁是家属，病人既往有没有高血压、糖尿病和心脏病等慢性病”，我边检查病人边急促的问道，“大夫，我们家老刘平常身体很好，没有高血压和糖尿病等，就1个月前体检发现心脏有毛病，大夫说是卵圆孔未闭，在阜外华中心血管病医院进行的介入手术治疗。”患者爱人说到。闻听此言我顿感一惊，急忙问道，那他现在都吃的什么药物。“我还不太清楚，我问一问我姑娘，让她把药物拍一下发过来”。不一会，患者日常口服的药物图片清晰的传了过来，阿司匹林肠溶片和氯吡格雷片赫然在列。
很明显，患者目前所患脑出血极有可能是口服双抗药物引起的不良反应。双抗药物是一把双刃剑，在降低血栓形成风险的同时，也可能导致内出血如消化道或者颅内出血。“老太太，你家老爷子目前得的是脑出血，这是一种非常急、非常重也非常危险的疾病，他以往如果没有三高病症的话，很大可能是由于口服双抗药物导致凝血功能障碍，并发脑出血。”“那可怎么办呀，他才五十多岁，大夫你一定要救救他呀！”患者爱人哭喊着说到。
术前头颅CT平扫影像：
二、治疗
患者急诊入院快速完善各项检查、评估患者心肺功能尚可，查凝血六项结果也在正常范围，但患者口服双抗药物的残酷现实仍然让人望而却步，不做手术患者必然难以存活。但口服双抗药物是临床手术禁忌症，开颅手术可能出现术中出血不止或术后再出血等危及生命情况，预后极差。经过与患者家属充分沟通并签字确认，最终制定了微创引流和去骨瓣减压血肿清除两种手术方案。根据患者实际出血情况，如果术中创面出血严重，控制困难，选用去骨瓣减压并引流血肿方式；若创面渗血不严重，则给予彻底清除血肿并去骨瓣减压，提高治疗效果。所幸术中发现创面出血不严重，给予内镜下清除血肿去骨瓣减压，手术顺利结束，术后左侧散大瞳孔恢复至正常，生命体征趋于平稳。
术后头颅CT平扫影像：
三、科普知识点
【知识点1】心脑血管疾病患者介入支架术后，往往需要服用阿司匹林肠溶片和氯吡格雷片两种抗血小板药物，就是俗称的“双抗”，目的为从不同途径发挥强效抑制血小板聚集，预防心脑血管梗塞事件的发生，但双抗药物是把双刃剑，在降低血栓形成风险的同时，也增加了出血风险。因此在进行抗凝治疗时，一方面要进行双抗药物基因检测，根据药物监测应答特点科学服药，达到临床所需抗凝效果，另一方面警惕各种出血信号，若出现短时间、轻微的皮肤瘀斑、鼻粘膜和牙龈出血，需要临床高度重视，调整用药，密切观察出血病情，若出现多发皮肤瘀斑，咳血、血尿和大便便血等出血情况，一定要及时就诊治疗观察，尽量避免严重内出血事件的发生。
【知识点2】脑出血是神经外科常见病症，它是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血。常见原因有高血压合并小动脉硬化、脑动脉瘤、脑血管畸形、血液病或凝血异常、颅内肿瘤卒中等。临床表现与出血部位、出血量、发病的速度和受影响的脑组织范围密切相关，多表现为头痛、恶心和呕吐，意识障碍，一侧躯干和肢体感觉、运动功能障碍，言语障碍等，严重者可形成脑疝危及生命，因此一旦怀疑脑出血，脑CT检查是早期诊断脑出血的金标准。颅脑磁共振和脑血管造影有助于病因诊断和鉴别诊断。
【知识点3】关注并积极干预脑出血的高危因素：1、四高：高血压、高血脂、高血糖和高同型半胱氨酸血症是心脑血管疾病的病因和基础；第二、冠心病与脑出血相关联，要积极给予综合治疗；第三、既往有短暂性脑缺血或卒中病史的病人，需关注其治疗效果和药物使用；第四、改正不良生活习惯：吸烟、酗酒、情绪激动、过度劳累、滥用药物等都是引起脑出血的高危因素。第五、关注高危人群如高龄，肥胖、先天性脑血管发育畸形如脑动脉瘤、海绵状血管瘤等患者。
四、治疗中注意事项
1、脑出血后，因脑神经功能障碍、昏迷、麻醉、手术创伤等，同时术后卧床时间长，病人的吞咽、呛咳反射能力都比较差，出现误吸和坠积性肺炎的几率很，抬高床头减少返流，翻身拍背排痰、积极刺激病人咳嗽排痰，促进肺复张，尽量避免出现误吸及坠积性肺炎的发生，一旦出现肺炎，需要强化上述治疗措施，必要时气管插管或气管切开辅助通气。
2、脑出血术后患者，各种管路的管理及维护很重要。保持颅脑各种引流管的通畅和清洁无菌，避免出现致命性颅内感染；加强尿管管理，定期会阴消毒和及时更换尿管是关键；动静脉留置管路的管理也很重要，定期检查消毒，及时评估病情；留置胃管和空肠管并科学管理，早期给予肠内营养，提高患者营养支持能力对患者病情恢复极为重要。
3、术前科学规划手术方案，术中注意无菌操作，术毕分层严密缝合切口，术后及时变换体位，避免手术伤口长时间受压，是促进手术伤口顺利愈合的关键。否则可能导致伤口愈合不良、脑脊液切口漏等情况，并可能继发颅内感染。术后加强营养支持，注意切口无菌护理，确保伤口顺利愈合。出现轻微的脑脊液漏大多可通过保守治愈，部分重症患者需二次手术治疗。
五、治疗效果
该患者经治疗1月后，意识逐步恢复，按指令简单活动肢体，自动睁眼，遗留失语及右侧肢体瘫痪后遗症，转下级医院继续后续康复治疗。
六、日常生活注意事项
1、按时服药，监测血压、血糖、血脂等指标，戒烟限酒，清淡饮食，营养均衡，避免吃过甜、刺激性食物，不要吃烧烤、腌制的食物。
2.、营养支持，保持大便通畅，高蛋白、高钙类饮食：喝牛奶，多吃鸡肉、鱼肉、蛋清、豆类、坚果类以及芹菜菠菜空心菜等蔬菜类食物等。
3、加强护理，坚持康复锻炼：按时翻身拍背排痰，强化营养支持，预防肺炎及褥疮发生；给予语言、吞咽、肢体运动等神经功能被动和主动康复锻炼，提高生活质量，减少并发症的发生。
4、警惕脑出血后期可能出现的并发症如癫痫、脑积水等，定期复诊，必要时住院系统治疗。（文/神经外科 曹勇）
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