子宫内膜异位症(EM)是指具有生长功能的子宫内膜组织(腺体和间质)出现在宫腔外的部位，简称内异症。临床上卵巢子宫内膜异位最为多见，80%患者的病变累及一侧卵巢，50%双侧卵巢同时波及。早期卵巢表面及皮层中可见紫褐色斑点或小泡，随着病变的发展卵巢内的异位内膜反复出血而形成单个或多个囊肿、囊内含暗褐色粘糊状陈旧血，像巧克力液体，故称卵巢巧克力囊肿。
有文献统计内异症是不明原因不孕和女性盆腔痛的主要原因之一，累及10%～15%的育龄女性，不育合并慢性盆腔疼痛患者中有40%～80%是内异症，而不孕中25％～40％为子宫内膜异位症，其中30%～50%内异症患者存在自然流产和胚胎停育等不良妊娠结局的风险，是正常人群的20倍。子宫内膜异位症引起不孕的原因复杂，主要与下列因素有关：子宫内膜异位症导致盆腔解剖结构异常、盆腔微环境改变、异位于卵巢内的子宫内膜侵蚀卵巢组织导致卵巢内分泌功能异常、免疫功能异常和临床月经紊乱等。
1.出现哪些情况一般提示可疑子宫内膜异位症？
（1）下腹痛及痛经。继发性痛经，进行性加重，疼痛多位于下腹、腰骶及盆腔中部，有时会放射至会阴部、肛门及大腿。疼痛严重程度与病灶大小不一定呈正比。少数可表现为持续性下腹痛，经期加剧。深部性交痛或不适感。
（2）月经异常：经量增多、经期延长或月经淋漓不尽。
（3）不孕、复发性流产、试管反复失败、早产等。
（4）出现子宫内膜炎、子宫内膜息肉、子宫内膜回声不均、乳腺增生、甲状腺炎、轻度泌乳素升高等内分泌因素。
2.子宫内膜异位症引起不孕的因素有哪些？
子宫内膜异位症不一定会导致不孕，但子宫内膜异位症与受孕困难或不孕的风险增加有关。内异症影响受孕的机制是多方面的，如影响输卵管的通畅性及蠕动功能导致精卵不能结合或胚胎不能正常运送到宫腔，同时增加宫外孕风险；卵巢内异症引起的黏连和纤维化可使输卵管扭曲、变硬、僵直，并造成输卵管伞部病理改变，影响其拾卵和运输精子及受精卵的功能，卵巢周围的黏连也可影响排卵和黄体功能，导致黄体分泌不足及卵泡黄素化未破裂综合征(LUFS)，同时巧克力囊肿又会导致卵巢功能的损伤，导致卵巢储备功能的下降；在位内膜发生异常，导致内膜局部免疫炎症出血凝血因子紊乱，影响子宫内膜容受性，从而影响受精卵着床；部分内异症女性存在性交痛，导致性生活不和谐，严重影响性生活的质量和频次，同时盆腔疼痛引起子宫收缩，影响受精卵着床，所以妊娠率降低。
3.子宫内膜异位症辅助检查有哪些？
（1）妇科检查：扪及与子宫相连的囊性包块或盆腔内有触痛性结节。
（2）血清学检查：大部分子宫内膜异位症患者CA125值升高，且随内膜异位症期别增加，其敏感性和特异性较高，不但有助于监测病情变化、评估疗效和预测复发。部分内异症患者合并抗子宫内膜抗体阳性。
（3）影像学检查：超声检查是诊断卵巢异位囊肿和膀胱、直肠内异症的重要方法。子宫输卵管造影可诊断出部分子宫内膜异位症患者，比如毛玻璃影、子宫偏于一侧、输卵管远端显示为龛影的憩室。盆腔CT及磁共振对盆腔内异症有诊断价值，但费用昂贵，不作为初选的诊断方法。
（4）腹腔镜检查：腹腔镜检查是目前国际公认的子宫内膜异位症诊断的最佳方法。只有在腹腔镜检查或剖腹探查直视下才能确定子宫内膜异位症临床分期。经腹腔镜检查的盆腔可见病灶和病灶的活组织病理检查是确诊依据。
4.如何预防子宫内膜异位症？
内异症病因不明确、多因素起作用,并且其组织学发生复杂,因此预防作用有限，主要注意以下几点以减少其发病：
(1)防止经血逆流:及时发现并治疗引起经血潴留的疾病，如先天性梗阻性生殖道畸形和继发性宫颈粘连、阴道狭窄等。
(2)药物避孕:口服避孕药可抑制排卵、促使子宫内膜萎缩，降低内异症的发病风险，对有高发家族史、容易带器妊娠者，可以选择。
(3)防止医源性异位内膜种植:尽量避免多次的宫腔手术操作。进人宫腔内的手术,缝合子宫壁时避免缝线穿过子宫内膜层，手术结束后应冲洗腹壁切口；月经前禁做输卵管通畅试验，以免将内膜碎屑推入腹腔；宫颈及阴道手术不宜在经前进行,以避免经血中内膜碎片种植于手术创面；人工流产吸宫术时，宫腔内负压不宜过高，避免突然将吸管拔出。
(4)经前、经期避免剧烈运动：经期将至，或经期避免剧烈运动，严禁经期性生活。
5.如何治疗子宫内膜异位症导致的不孕？
（1）药物治疗：目前多采用GnRHa治疗。国内及国际大多数的研究认为，试管婴儿前应用2~6个月的GnRHa治疗可以增加试管婴儿的优质胚胎率、着床率，降低流产率，可以得到与单纯输卵管因素患者相似的临床妊娠率和较低的流产率。
（2）手术治疗：腹腔镜手术可确诊内异症并进行分期，术中应该最大限度地清除病灶、分离粘连、重建盆腔解剖关系，有利于自然妊娠并提高生育能力，术中要特别注意保护正常卵巢组织，警惕术后卵巢储备功能下降。40%-60%的内异症合并不孕的患者存在子宫内膜的微小息肉、出血等慢性子宫内膜炎的表现，因此在内异症合并不孕的患者进行腹腔镜检查的同时需要进行宫腔镜检查，及时治疗子宫内膜的病变。但对卵巢子宫内膜异位囊肿的手术治疗需谨慎评估患者术前的卵巢储备功能及选择适宜的助孕方式。对拟行IVF/ICSI助孕治疗的卵巢巧克力囊肿患者，目前并没有证据证明手术可以增加IVF成功率，对于复发卵巢巧克力囊肿患者不推荐二次手术。
（3）体外受精-胚胎移植（IVF-ET）：俗称“试管婴儿术”。内异症相关不孕患者的IVF成功率显著低于输卵管因素不孕患者，随着内异症期别的提高，妊娠率下降。内异症患者的获卵数、受精率和着床率也明显下降。内异症合并不孕患者，IVF/ICSI前接受3-6个月的GnRHa治疗可显著提高临床妊娠率。
综上所述，对于子宫内膜异位症合并不孕的患者应采用个体化治疗。对于年轻、卵巢储备功能正常、排除男方因素及其他不孕因素的I-Ⅱ期患者,可选择腹腔镜手术治疗，术后立即配合中医药治疗，可预防术后组织水肿及炎症渗出引起的再次粘连，术后半年内积极试孕，可采用中西医结合助孕治疗缩短治疗时限，提高自然受孕率；对于多年不孕、严重盆腔疼痛、卵巢卵巢囊肿直径大于3 cm或合并输卵管积水者，可根据患者年龄及卵巢储备功能，选择先取卵冻存胚胎后再手术或术后再取卵方案。而对于不孕年限3年以上、卵巢功能低下、卵巢囊肿直径小于3 cm、卵巢内膜异位囊肿复发以及合并男性因素的不孕患者，不论年龄大小，为避免手术加重卵巢功能损伤，建议直接行辅助生殖技术助孕，挽救生育力。但无论何种治疗方式，中医药辨证论治对预防术后渗出粘连、缓解盆腔疼痛及痛经、提高IVF-ET术成功率有一定辅助治疗作用，并日益得到生殖医学领域的关注。(文/郑娟 作者就职于河南省中医院生殖医学科)
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