一例桥小脑角区巨大血管母细胞瘤合并动脉瘤破裂出血患者抢救纪实
桥小脑角位于后颅窝，系指脑干的桥脑、延髓部分与一侧小脑半球以及岩骨、斜坡骨质之间围成的区域，是颅内各类肿瘤(听神经瘤、脑膜瘤、血管母细胞瘤等)多发的一个区域，因该区域毗邻小脑、脑干，同时重要血管（椎基底动脉、小脑前下、后下动脉及小脑上动脉）和多组颅神经（三叉神经、面听神经及后组颅神经舌咽神经、迷走神经等）密布，因此该区域颅内肿瘤的手术治疗向来是对神经外科医生的一个巨大挑战。
颅内动脉瘤多为发生在颅内动脉血管壁上的异常膨出，被称为大脑内的不定时炸弹，是造成蛛网膜下腔出血的首位原因，资料显示，动脉瘤破裂出血后约2/3的患者死亡或遗留重度残疾。
一个桥小脑角区巨大血管母细胞瘤、梗阻性脑积水患者合并颅内动脉瘤破裂、蛛网膜下腔出血，导致急性小脑扁桃体下疝，呼吸骤停时结果会怎样？
患者张某某，女，67岁，以“间断胃脘部胀满伴恶心、呕吐二十余天，加重三天”为主诉求诊我院肝胆脾胃科，最终通过头颅MRI确诊为：左侧桥小脑角区占位；幕上脑室系统扩大；腔隙性脑梗死；双侧脑室、额顶叶皮层下白质脱髓鞘。 转至神经外科拟行手术治疗，次日凌晨患者起床如厕，无诱因突发意识不清，呼吸骤停，心率及血压下降，双侧瞳孔散大，立即给予喉罩植入辅助呼吸，吸氧监护病情，胸外心脏按压，并急请麻醉科气管插管，随后转ICU呼吸机辅助呼吸，患者自主呼吸微弱，心率逐步恢复，瞳孔逐步双侧缩，抢救有效，急查头颅CT提示蛛网膜下腔出血。考虑患者颅内肿瘤卒中或颅内动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血，小脑扁桃体下疝形成。
桥小脑角区占位合并梗阻性脑积水属神经外科重症，手术难度高，小风险大；颅内动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血，急性小脑扁桃体下疝形成属神经外科危急重症，风险大、死亡率高，二者叠加，抢救难度和风险可想而知。单纯药物保守治疗，小脑扁桃体下疝难以解除，患者自主呼吸难以恢复，脑干受压加重，心跳随时可能停止。手术同样面临肿瘤是否能够全切，颅神经保护，破裂动脉瘤处理以及小脑扁桃体下疝能否有效解除，患者自主呼吸能否恢复等诸多风险。
“不能再等了”，看着患者家属焦急和期待的目光，郑主任态度决绝的说，“充分和患者家属交代病情，征得其充分理解，放手一搏，患者还有一丝希望，否则患者只有死路一条”。
最快时间完善各项术前准备，历时8个小时，侧脑室枕角穿刺外引流；左侧枕下减压并乙状窦后入路肿瘤切除；左侧小脑前下动脉瘤夹闭；双侧下疝小脑扁桃体切除减压并颅内压监测探头植入术顺利完成，术后患者自主呼吸恢复良好，血压、心率等生命体征稳定，双侧瞳孔直径恢复至正常，光反射存在，抢救治疗取得了初步成功。
小脑扁桃体下疝是神经外科的常见危急重症，原因众多，抢救要求争分夺秒，精准而有效。快速降低颅内压，去除病因，解除脑疝是治疗关键。该患者病因有二：桥小脑角区肿瘤和颅内动脉瘤，脑积水和蛛网膜下腔出血是结果，最终导致脑疝发生。郑慧军主任总结道：在该病例的救治中，第一 值班医生处置得当，第一时间发现病情，并给予及时、有效的处置，避免病情的进一步发展恶化，为下一步的救治创造了有利条件；第二 患者家属充分信任、理解我们，从而使我们能够放心大胆的进行手术施救；第三 我们神经外科具备一整套先进、完整的抢救设备和技术手段，从而保证了该患者的成功抢救。
神经外科副主任医师：曹勇
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