糖尿病患者造影之前需停用二甲双胍吗？

作者：河南省中医院药学部 张翔云

据第九版《全球糖尿病地图》显示，我国是全球糖尿病患者人数最多的国家，其中大多数为2型糖尿病（T2DM）患者。对于T2DM患者，二甲双胍在经历60余年的降糖考验后，依然是首选和全疗程治疗药物。对于如此庞大的二甲双胍服药人群，当他们突发急症入院行CT检查之时，经常会被告知：“在行碘造影剂检查或治疗如增强CT、CTA、CTP、DSA等时，必须停用二甲双胍2~3天后才能行相关检查”，这合理吗？

二甲双胍本身并非肾毒性药物，与碘造影剂也无相互作用，之所以要求行碘造影剂CT检查时停用，是因为：①二甲双胍可以抑制肝脏中乳酸转化为葡萄糖，导致乳酸蓄积，甚至乳酸中毒。②碘造影剂是一种高渗性物质，大量的造影剂经肾小球滤过后沉积在肾小管，就会引起肾小管缺血、坏死和急性肾功能衰竭，称之为造影剂肾病。一旦发生造影剂肾病，经肾脏排泄的二甲双胍受到影响，会导致其乳酸蓄积和中毒的风险进一步增加。

基于上述理论，1999年欧洲泌尿生殖放射学会在指南中推荐，造影前应该停用二甲双胍48h，但近些年人们意识造影剂肾病的发生只是概率问题，正常人群中，这个发生率极低，约0.06%，且关键因素是患者行造影检查前肾功能是否正常。对于肾功能正常的患者，碘造影剂检查前，二甲双胍是否都需要停药48h呢？通过我院二甲双胍及碘造影剂的说明书，目前最新的相关指南及专家共识，我们来找找答案。

我院共有二甲双胍及碘造影剂9个品规（见图1）。除盐酸二甲双胍片（上海信谊）强调静脉肾盂造影或动脉造影前禁用外，余下二甲双胍制剂说明书意见均为：造影检查前或造影检查时停用二甲双胍，检查结束后48h评估肾功能稳定后再次恢复用药。除碘佛醇注射液（江苏恒瑞）未提及关于二甲双胍的注意事项外，余下碘造影剂说明书意见均为：血清肌酐/肾功能正常的患者在注射对比剂时必须停用二甲双胍并在48h内不能恢复用药，或直至肾功能/血清肌酐达正常值。对于血清肌酐/肾功能不正常的患者必须停用二甲双胍，并将对比剂检查推迟至48h后，只有在肾功能/血清肌酐水平恒定后才能恢复二甲双胍的用药。但其均未对血清肌酐/肾功能进行明确分析和定义。

表1 药品说明书中关于使用碘造影剂时停用二甲双胍的相关要求

目前国内外指南及专家共识推荐意见各不相同（见图2），国内观点倾向于对eGFR≥60ml/(min·1.73m2)的患者，造影前无需停用二甲双胍，检查完成后至少48h复查肾功能正常后可继续用药；对于eGFR<60ml/(min·1.73m2)的患者，使用造影剂前48h停用二甲双胍，造影之后还需停药48h，复查肾功能正常后可继续用药。对肾功能受损或肾功能状况不详的急诊患者，医生应权衡使用对比剂进行检查的风险和获益，从对比剂给药时起应停用二甲双胍。在检查后，应对患者进行乳酸性酸中毒迹象监测，二甲双胍仅在对比剂给药后48h，若患者血清肌酐/eGFR较成像检查前水平无变化时方可恢复用药。

表2 各指南及专家共识中关于使用碘造影剂时停用二甲双胍的相关要求

相比国内，国外对于停药的观点更为宽泛，对于eGFR≥30ml/(min·1.73m2)的患者，美国和欧洲协会的观点均为在静脉注射碘造影剂之前或之后，均无需停用二甲双胍，在检查或术后也没有必要重新评估患者肾功能。欧洲协会甚至还将要求放宽至动脉给药的二级肾脏暴露，即造影剂经导管到达右心和肺动脉或经导管直接到达颈动脉、锁骨下动脉、肱动脉、冠状动脉、肠系膜上动脉或者到达肾脏水平以下腹主动脉、髂动脉、股动脉和小腿的动脉，均可以继续照常使用二甲双胍。而对于eGFR<30ml/(min·1.73m2)，存在急性肾损伤的患者，美国和欧洲协会要求应在使用碘造影剂时或之前停用二甲双胍，完成造影后至少48h重新评估肾功能正常后再继续使用。

综上，我们建议临床及影像：①对于eGFR≥60ml/(min·1.73m2)的患者，造影前无需停用，造影后停用48h，查肾功能正常后恢复二甲双胍；②对于eGFR<60ml/(min·1.73m2)的患者，造影前、后停用48h，肾功能正常后恢复二甲双胍。

编辑：韩  竟

上传：刘梦龙