王松龄治疗烟雾病合并缺血性卒中的经验[1]

Experience Of Professor Wang Songling In The Treatment Of Moyamoya Disease Complicated With Ischemic Stroke

张社峰1，崔应麟2*，刘志华2，王松龄2

ZHANG She-feng,CUI Ying-lin,LIU Zhi-hua,WANG Song-ling

河南省中医药研究院，河南 郑州 450004；

Henan Institute of Traditional Chinese Medicine. Zhengzhou, Henan 450004

河南省中医药大学第二附属医院，河南 郑州 450002

Second Affiliated Hospital of Henan University of Traditional Chinese Medicine, Zhengzhou, Henan 450002

摘要：王松龄教授从事中医临床工作50余年，应用经方时方叠加治疗心脑系统疑难重疾，多获奇效，对烟雾病合并缺血性卒中的治疗有独到思路。王松龄教授认为烟雾病合并缺血性卒中病机错杂，虚瘀相兼，是本虚标实证，肾精亏虚和脾气亏虚为本，痰浊、瘀血为标，辨治烟雾病以虚实为纲，以益气养阴、补肾填精、健脾化痰、活血化瘀为治疗大法，临床常获奇效。

关键词：烟雾病；缺血性卒中；经验总结；王松龄

Abstract: Professor Wang Songling has been engaged in the clinical work of traditional Chinese medicine for more than 50 years. He has applied the superposition of classical prescriptions to the difficult and serious diseases of the cardio-cerebral system, and has gained more miraculous effects. He has unique ideas for the treatment ofmoyamoya disease complicated with Ischemic stroke. Professor Wang Songling believes that the pathogenesis of moyamoya disease complicated with Ischemic stroke is miscellaneous,and characterized by both deficiency and blood stasis. He also believes that this disease is the root deficiency and superficiality excess that takes the kidney essence deficiency and spleen deficiency as the original cause and the phlegm turbidity and blood stasis as the superficial cause. Guided by syndrome differentiation of excess and deficiency ,the treatment of moyamoya disease should be mainly based on tonifying qi and nourishing Yin, tonifying the kidney and filling the essence, invigorating spleen and resolving phlegm, promoting blood circulation and removing blood stasis.

Key words: moyamoya disease; Ischemic stroke; experience summary; Wang Songling

烟雾病(moyamoya disease,MMD)是一种发病机制不明，临床相对少见的，以双侧颈内动脉末端和(或)大脑前动脉、大脑中动脉起始端严重狭窄甚至闭塞为特征，大多继发颅底异常血管网形成的一种慢性进行性的脑血管闭塞性疾病^【1】。脑血管造影特征于1957年被首次报道^【2】。烟雾病的病理基础是各种原因导致血管内皮细胞的破坏^[3]，病理改变是颅内动脉内膜不均匀增厚。烟雾病的临床表现有短暂性脑缺血发作、脑卒中、头痛、癫痫发作和智力障碍，其中短暂性脑缺血发作、缺血性脑卒中临床最为常见。该病致残率、致死率高，早期实施血运重建术是该病的主要治疗选择，可以改善患者预后，但血运重建手术拘于经济、技术等原因不能普遍开展。

王松龄教授从事中医临床工作50余年，融汇中西，勤于临证，经方时方，化裁灵活，精于心脑，敢治疑难，屡起沉疴，应用经方时方叠加治疗心脑系统疑难重疾，多获奇效。笔者有幸侍诊在侧，耳提面命，多有所获，现将王教授应用中医药治疗烟雾病合并缺血性卒中病例总结如下，以飨同道。

烟雾病的病因病机

中医学对烟雾病尚无统一认识。根据临床表现，类似于中医学“中风”、“头痛”、“痫病”“薄厥”、“眩晕”等病，病名虽略有差异，概括其病机不出先天禀赋不足、后天劳损过度，或脾肾亏虚，或气阴亏虚，痰瘀阻脉，或脑脉闭阻，或血溢脉外，髓海失养，神机失用而发本病。王松龄教授认为烟雾病的病机错杂，虚瘀相兼，是本虚标实证，烟雾病病位主要在脑，兼涉他脏，与脾肾两脏关系密切。本虚主要以肾精亏虚和脾气亏虚为基础，先天遗传因素为主者多以肾精亏虚为要，常伴有髓海亏损，后天因免疫等因素致病者多以脾气亏虚为主，常伴有阴血不足。标实是在正虚的基础上，久病不愈，乃成痼疾。在病机发展中，肾为先天之本，元气之根，肾精充盈，元气充沛，生机旺盛，若因先天禀赋不足，肾精亏虚，元气不足，气血运行无力，则瘀滞丛生，脑脉瘀阻而发本病；脾为后天之本，气血生化之源，或因饮食劳倦、或因水湿浸淫、或因情志内伤，导致脾气亏虚，运化失司，津液不布，水停为痰，痰湿阻脉，瘀血内生，痰瘀互结而发本病。

烟雾病辨证论治

王松龄教授以虚实为纲辨治烟雾病，以益气养阴、补肾填精、健脾化痰、活血化瘀为治疗大法。

1、气阴不足，瘀热阻脉证 气阴不足，瘀热阻脉证多表现为形体瘦弱、神疲体倦、气短、乏力、口干、口渴、肢体活动不利，舌暗红有瘀点，苔淡黄腻少津，脉细数。对烟雾病之气阴两虚、痰瘀化热阻脉者，王教授紧扣痰浊、瘀血为标、气虚、阴虚为本的病机，以抵当汤化裁下其瘀血以治标，又恐虻虫破血伤正，常用全蝎替代，取其善通络脉，通而不破之功，同时重用太子参或西洋参以大补气阴，化瘀通络，兼顾标本，王教授亦常加味何首乌、龟板胶以补益精血，滋阴通脉，共奏气阴双补、填精益气之功。病情稳定后常配合水丸中风防治灵1号（西洋参 30g，制首乌 10g，龟板胶12g，水蛭 8g，桃仁8g，全蝎 8g，地龙10g，血竭3g，大黄 6g，决明子 8g，胆南星 6g，浙贝母15g，天麻 15g。）口服以防反复。抵当汤源于张仲景《伤寒论》124条：太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸。其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。抵当汤由水蛭三十个（熬）、虻虫三十枚（熬、去足翅）、桃仁二十个（去皮尖）、大黄三两（酒浸）组成，为仲景治疗瘀热之代表方。中风防治灵1号以太子参或西洋参益气养阴，制首乌、龟板胶补益阴精，水蛭、桃仁、血竭破血逐瘀；天麻化痰通络，胆南星、浙贝母清热化痰；全蝎、地龙熄风通络；大黄、决明子清热、泻浊、逐瘀，诸药相伍共奏益气养阴、熄风化痰、活血通脉的功效。对正衰邪盛者可用中风防治灵I号方另加黄芪以益气扶正，紫河车补血生髓以助药力，减少复发率。

2、痰浊瘀滞，阻塞脑脉证 痰浊瘀滞，阻塞脑脉证多表现为形体虚胖，肢体不利，倦怠、乏力，身困、身重、头昏沉，睡眠时打鼾，腹胀满、大便稀溏，每日1次～4次不等；舌体胖大多有齿痕，舌苔白厚腻，舌底脉络瘀滞，脉弦滑多缓；对痰浊瘀滞、阻塞脑脉者，王教授紧扣痰浊、瘀血为标，脾虚失运为本的病机，认为痰、瘀并患，阻滞气血，在上则神昏，在中则腹满、咳吐痰涎，在下则腑气不畅，治疗当着重化痰祛瘀，兼以泻浊熄风，痰、瘀去则血、气、津液自行，上中下自通，病体可愈。以半夏白术天麻汤熄风化痰，通窍活血汤化瘀通脉，泽泻汤健脾泄浊。半夏白术天麻汤源自《医学心悟》，言：湿痰壅遏者，非天麻、半夏不除是也，半夏自术天麻汤主之。通窍活血汤源自王清任《医林改错》，王教授认为此方是治疗头面血瘀诸症的基本方，方中桃仁能活血通经，祛除瘀滞，是一切血瘀证通用的基本药物，也是王清任在各活血化瘀方中的必用药，因麝香贵重，王教授常用白芥子代之。泽泻汤是仲景方，见于《金匮要略》，言“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”，王教授认为泽兰、泽泻乃通利脾胃之药，以其淡渗能利土中之水，水去则土燥而气充；在泽泻汤的基础上加干荷叶利湿升清阳，对体胖、鼾眠者效佳。三方合用，具有熄风化痰，降浊通脉之功。待病情稳定后配合中风防治灵2号（法半夏 15g，炒白术 30g，茯苓 20g，天麻 12g，泽兰 30g，泽泻 15g，干荷叶 30g，炒薏苡仁30g，乌贼骨30g，白芥子6 g，陈皮10g，穿山甲 8g，全蝎 8g，鹿角片6g。）制成浓缩水丸，口服每次9g，每日3次，以防复发。方中法半夏、陈皮燥湿化痰，理气健脾；茯苓、炒白术益气健脾，燥湿化痰；泽兰、泽泻活血祛瘀，利水渗湿，且泽兰可化瘀利水、泻浊消肿，从而减轻缺血性中风患者的脑水肿，有利于疾病向好的方面转化；干荷叶升清降浊；穿山甲活血通经；天麻化痰通络，平肝熄风；全蝎平肝熄风，止痉通络；诸药相伍共奏健脾化痰，豁痰开窍之功。对病情重、正气虚极者，加野山参大补元气，紫河车补益精血以助阳生，上述二药助力后，共同增强疗效。

3、肾精亏虚，脑脉瘀阻证 肾精亏虚，脑脉瘀阻证多表现为形体偏瘦，肢体不利，头晕、健忘、腰膝酸软、大便不干，小便清长，舌体不胖，舌质淡暗或挾瘀点，薄白苔，脉沉细或兼弱；对肾精亏虚，脑脉瘀阻证者，王教授紧扣精虚为本，瘀血为标的基本病机，以补肾填精、培元化气、化瘀通脉为治疗原则，以龟鹿二仙胶填精生髓为治本之法、大黄䗪虫丸扶正化瘀为治标之法。龟鹿二仙胶来源于《医便》，由鹿角胶、龟板胶、人参等组成，具有滋阴填精、益气壮阳之功，主治阴阳两虚、任督精血不足之证，王教授认为龟板胶、鹿角胶两药均为血肉有情之品，善峻补阴阳，填精补髓，滋养营血，而无寒热偏颇之虑。鹿角胶、龟板胶、人参等药皆为甘温厚味之品，诸药相伍，起到阴阳气血并补的作用，以使精元不亏，气血充盈，也体现“精不足者，补之以味”的治则。王教授认为龟鹿二仙胶能治诸虚百损、五劳七伤，对治疗精元亏虚之脑病尤为适合。大黄䗪虫丸出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》，是张仲景创制的用于治疗虚劳兼有瘀血的主方，原文为：“五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤，忧伤，饮伤，房室伤，饥伤，劳伤，经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。缓中补虚，大黄䗪虫丸主之。”王教授认为烟雾病肾精亏虚，脑脉瘀阻证病机在于精元亏虚，正气虚极，不能推动血液正常运行。血行不畅则瘀血内生，瘀血不去，新血不生，久则成干血重疾。体内有瘀必用祛瘀之品，故治疗当缓中补虚、祛瘀生新。而大黄䗪虫丸正是治疗正虚久瘀的代表方，现代药理研究发现该方具有抗血栓形成、降血脂、抗动脉硬化、降低微血管损伤等作用。待病情稳定后予中风防治灵III号水丸（红参10g、大黄6g、䗪虫6g、炒水蛭6g、三七9g、龟板胶15g、鹿角胶15g、丹参30g。）长期口服以善后，防治病情反复。方中红参大补元气，龟板胶、鹿角胶填精生髓，大黄化瘀消癥，推陈致新，通达气机，䗪虫、炒水蛭活血通络，逐瘀破积，三七、丹参、化瘀通脉，诸药合用共奏培元填精、化瘀通脉之功。

验案举隅

案1 刘 某，女，56岁，郑州市管城区自由职业者。2001年2月28日初诊。患者以左侧肢体轻瘫间断性加重20天，由外院转入河南省中医院脑病科治疗。既往无高血压、糖尿病、动脉粥样硬化、全身免疫性疾病（如乔本病引发的脑血管炎性闭塞)等引起脑卒中的高危因素。头颅CT示右脑底节区梗死，头颅MRA提示右侧颈内动脉的C1段信号中断，左侧颈内动脉的C1段狹窄；右侧大脑中动脉的M1段信号中断，右侧大脑前动脉的A2段及其遠端信号减少；左侧大脑中动脉的M1段信号正常，左侧大脑前动脉的A2段及其远端信号减少。主管医师先后给予抗血小板集聚、降纤、抗凝、扩容、神经保护药物以及针灸康复等法，治疗1周。用药期间，患者每日仍有3次~6次短暂性脑缺血发作。遂邀请王教授会诊解难。刻下症见：体倦乏力、左侧肢体活动不利伴间断加重，大便干结，查形体偏瘦，舌暗红有瘀点，苔淡黄，苔薄腻少津，左关脉弦细数，右关脉细滑数，双尺脉均偏细弱。中医诊断：中风病—气阴两虚、痰热阻脉证。西医诊断：脑梗死合并短暂性脑缺血发作，颅底异常血管网病（烟雾病）。予以中风防治灵1号方，即抵当汤加西洋参、制首乌、胆南星、浙贝母、决明子、全蝎、天麻等药而成。具体药物及服药方法为：大黄6g、炒水蛭4g、桃仁6g，决明子10g、太子参30g、制何首乌12g，胆南星6g、地龙12g、全蝎6g、鸡血藤30g、浙贝母15g、天麻10g。取7剂,水煎服，每日1剂，分早晚2次温服。

3月8日复诊，短暂性脑缺血发作的表现中止，左侧肢体无力改善，大便通畅，每日排软便1次。上方去大黄、决明子，加龟板胶15g、白芍20g、炒山药30g。取7剂，每日1剂，水煎分早晚2次温服。3月15日复诊，左侧肢体无力完全恢复，体倦乏力改善，二便正常。为巩固疗效，预防脑卒中再发，仍参考首诊处方随证稍作调整，继续服用汤剂90剂；另外用西洋参易太子参，另加地龙、龟板胶、血竭等药，再取30剂，交中药制剂室制为浓缩水丸，冷藏，每次服9g，每日3次，三餐时以面汤送服。其处方如下：西洋参300g、制何首乌180g、龟板胶180g、血竭60g、炒水蛭60g、地龙80g、全蝎60g、大黄60g、桃仁80g、胆南星60g、决明子120g、天麻120g、浙贝母150g。患者连服水丸4年，因从未复发自动停药。至今已18年未再发，原病状完全恢复，健康如常人。该患者于2010年体检时，复查头颅MRI与MRA提示：未发现新的梗塞灶，原脑底异常血管网病（烟雾病)，右侧大脑中动脉的M1段正常，右侧大脑前动脉的A2段及其远端正常；左侧大脑中动脉的M1段正常，左侧大脑前动脉的A2段及其远端正常。原右侧中动脉与前动脉供血区域内，有穿枝动脉网形成。2013年再次来我院体检时，复查头颅MRA提示：原烟雾病狭窄的血管区已有其他穿支血管深入，使右侧大脑半球供血状况明显改善。

案2 郑 某，女 ，52岁，周口太康人。2010年6月20日初诊。患者以左侧肢体活动不利反复发作12年余，由当地医院转入河南省中医院脑病科住院治疗。患者否认有高血压、糖尿病等心脑卒中高危病史。入院查头颅DWI+MRA示：右顶叶、左额叶软化灶；右侧基底节、两侧脑垂体梗死；两侧脑室周围轻度白质脱髓鞘；轻度脑萎缩；右侧颈内动脉重度狭窄。在DSA下行全脑动脉造影提示：双侧颈内A虹吸段以上有明显狭窄，右侧更甚；双侧大脑中动脉起始部明显狭窄，尤以右侧明显；双侧大脑前A亦有不同程度狭窄，脑内主要动脉扩张，脑底产生特征性异常血管网（烟雾状血管明显)。主管医师给予抗血小板集聚、降纤、低分子肝素钙等抗栓及其它脑保护药物治疗7天，患者仍有短暂性脑缺血发作。遂邀请王教授查房会诊。刻下症见左侧肢体活动不利，倦怠乏力，白天头昏沉，睡眠时打鼾，晨起口干、口苦，反酸，食欲可，大便稍稀，每日2～4次；查体：形体稍胖，舌体胖大有齿痕，舌苔白厚腻，舌底脉络瘀滞，脉弦滑稍缓；中医诊断：中风病—风痰瘀阻，蒙窍滞脉证。西医诊断：颅底异常血管网病(烟雾病)合并脑梗死。予以半夏白术天麻汤、通窍活血汤、泽泻汤化裁：半夏12g，焦白术30g，天麻10g，泽泻30g，泽兰30g，荷叶30g，白芥子10g，炒薏苡仁30g，石菖蒲10g，穿山甲8g，全蝎8g，乌贼骨30g。取7剂,水煎服2次，每日1剂，分早晚2次温服。6月27日复诊，倦怠乏力改善，口干、口苦、反酸减轻，大便正常。效不更方，仍按首诊方继服7剂。7月5日复诊，未再出现 短暂性脑缺血发作，左侧肢体功能基本正常，乏力改善，口干、口苦、反酸缓解，大便正常。中药守前方取30剂。8月20日复诊，自述无不适，为巩固治疗效果，预防再发中风病，故于原方基础上酌情加减，要求中药服够半年。并同时口服中风防治灵2号浓缩水丸（法半夏 300g，炒白术 400g，陈皮240g，茯苓 280g，天麻 150g，泽兰 300g，泽泻 300g，干荷叶 300g，炒薏苡仁300g，石菖蒲 120g，白芥子90 g，穿山甲 80g，全蝎 80g，鹿角片60g，乌贼骨300g，制马钱子36g）。配制成豌豆大小浓缩水丸（每日服3次，每次9g，于三餐时以饭汤送服），丸药与汤剂同服半年后，停用汤剂。后单独服用该药水丸。前后调理中药，共服汤剂180剂；服中风防治灵2号水丸6年整。8年来，未再发生过上述病证。2017年3月患者自动停药，复查DSA全脑血管造影及相关捡查，并和上次检查结果对照，发现原双侧颈内动脉末端狭窄较前减轻，双侧大脑中动脉起始部原狭窄改善，原缺血区内有新生血管网形成，且有少数颅外动脉分枝深入，似有颅内小动脉吻合枝形成的现象，提示原缺血区动脉狭窄现象似有改善，原动脉狭窄区域的脑组织缺血表现已明显缓解。

按：烟雾病属脑病科疑难病证，现代医学外科血运重建是主要治疗手段，中医药对该病的临床研究相对较少。王教授临床上治疗烟雾病常辨病辨证结合，经方时方合用，汤药水丸并施，汤药取其霸道，以图救急，丸药取其王道，固本御敌，防病反复，如此标本兼顾，常获良效。上述两例患者均采用中药辨证施治，均可效的阻止疾病进展，减少症状复发，改善患者生存质量，经过长期随访复查，发现又有影像改善。由此可推测中医药复方成分对烟雾病毛细血管网增生和侧支循环建立有一定作用，可以预测，中医药在烟雾病的临床治疗方面有可能发挥出更大潜能。

参考文献：

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[2] Research Committee on the Pathology and Treatment of Spontaneous Occlusion of the Circle of Willis;Health Labour Sciences Research Grant for Research on Measures for Infractable Diseases.Guidelines for diagnosis and treatment of moyamoya disease (spontaneous occlusion of the circle of willis)[J].Neurol Med Chir(Tokyo),2012,52(5):245-266.

[3] Pandey P, Steinberg GK. Neurosurgical advances in thetreatment of Moyamoya disease [J]. Stroke, 2011, 42(11):3304-3310.

张社峰（1979-），男，副主任中医师，医学硕士，研究方向：中西医结合防治脑病临床与科研，邮政编码：450000，TEL：1398455725，E－mail：zhangshefeng@163.com

*通讯作者：崔应麟（1963-），男，主任中医师，教授，研究方向：中西医结合防治脑病临床与科研，邮编：450002 TEL：15038058083 E－mail:

[1]基金项目：王松龄全国名老中医药专家工作室(No.国中医药人教发【2018】134号）