王松龄运用经方治疗烟雾病合并缺血性卒中验案两则

王伟民 刘志华* 丁瑞丛

（河南省中医药大学第二附属医院 郑州 450002）

摘要：烟雾病合并缺血性卒中的治疗，是当前脑血管病治疗领域的难点。全国名老中医药专家王松龄教授对烟雾病的防治积累了丰富的经验，临床发现运用中医疗法对烟雾病合并缺血性卒中进行个体化防治具有较好的疗效。本文撷选王松龄教授运用经方抵当汤方加减治疗气阴不足、痰热瘀阻型烟雾病合并缺血性卒中典型案例2则，阐明气阴不足，痰热瘀阻是该类病证的常见证型，抵当汤加味方防治烟雾病合并脑卒中具有理想的临床疗效，为中医药进一步探索烟雾病防治提供些许经验和思路。

关键词：烟雾病；缺血性卒中；抵当汤；中医药验案；王松龄

中图分类号：R222 文献标示范：A 文章编号

*基金项目：全国名老中医药专家传承工作室建设项目（No.国中医药人教发【2018】134号）

Two Cases of Moyamoya Disease Complicated with Ischemic Stroke Treated by Classical prescription of Wang Songling

Wang Weimin Liu Zhihua Ding Ruicong

（1.Second Clinical Medical College of Henan University of Traditional Chinese Medicine, Zhengzhou,450000; 2. Henan Traditional Chinese Medicine Hospital, Zhengzhou,450000;）

Abstract：The treatment of moyamoya disease combined with ischemic stroke is a difficult point in the field of cerebrovascular disease treatment. Professor Wang Songling, a well-known expert in Chinese medicine, has accumulated rich experience in the prevention and treatment of moyamoya disease. It has been found that the individualized prevention and treatment of moyamoya disease combined with ischemic stroke has a good effect by using TCM. Selecting two typical cases of Moyamoya disease with ischemic stroke of deficiency of Qi and yin, phlegm-heat and blood stasis pattern of syndrome treated with modified Didang Decoction of Professor Wang Songling, which proved that deficiency of Qi and yin, phlegm-heat and blood stasis are common pattern of syndrome for this kind of disease. The modified Didang Decoction has ideal clinical efficacy in the prevention and treatment of moyamoya disease and stroke. It provide some experience and Train of thought. for further exploration of preventing and treating of moyamoya disease in traditional Chinese medicine.

Keywords:Moyamoya Disease; Ischemic Stroke; Didang Decoction; TCM successful Case; Wang Songling;

Fund assistance:Construction Project of National Famous and Old Chinese Medicine Expert Inheritance Studio（No.国中医药人教发【2018】134号）

王松龄教授为河南中医药大学第二附属医院主任医师、硕士生导师，国务院特殊津贴享受者，第五、六批全国老中医药专家学术经验继承指导老师，全国名老中医药专家传承工作室指导老师。从事中医临床50余年，融汇中西、精于心脑，研治疑难、屡起沉疴；应用经方、时方辨治心脑系统疑难重症常收佳效。

烟雾病（Moyamoya disease，MMD）是一种以双侧颈内动脉末端及大脑中动脉、前动脉起始部为主的慢性进行性狭窄或闭塞为特征、并继发颅底异常血管网形成的一种脑血管病[[1]]。MMD在东南亚国家高发，总体上，儿童和成年患者多以缺血性卒中为主，而颅内出血仅见于成年患者。目前，对MMD治疗尚无确切有效治疗药物[[2]]，颅内外血管重建术被认为是MMD的主要治疗手段，但因手术方式差异疗效报道不一，存在较大争议，而且缺乏高质量的循证医学证据。以往认为本病局限于颈内动脉系统，但进一步研究发现，大脑后动脉、颞浅动脉、脑膜中动脉，甚至冠状动脉、肺动脉、肾动脉均有类似的血管增生，因而认为，MMD是一种全身性疾病[[3]^，[4]]。这种多部位的动脉病理改变，对颅内外血管重建术提出了挑战，中医药治疗具有多方面性和多靶点性的特点，符合MMD多部位血管发病的病理情况，因此具有较好临床疗效。王松龄教授运用中医药治疗MMD，改善了患者临床症状、减少了疾病复发。笔者跟师过程中目睹其疗效，现选取王松龄教授应用抵当汤加味方治疗气阴不足、痰热瘀阻脑脉证型的MMD验案两则，如下：

验案一：

柳某，女，56岁，郑州市人，自由职业者。2001年1月8日（初诊），以“间断性左侧肢体轻瘫20天”为主诉，由外院转入河南中医药大学第二附属医院脑病科治疗。入院后完善相关检查，头颅CT示右脑底节区梗塞，头颅CTA及MRA均示右侧颈内动脉C1段信号中断；左侧颈内动脉的C1段狭窄；右侧大脑中动脉的M1段信号中断；右侧大脑前动脉的A2段及其远端信号减少，左侧大脑中动脉的M1段信号正常，左侧大脑前动脉的A2段及其远端信号减少。既往无高血压病、糖尿病、动脉粥样硬化、全身免疫性疾病等病史。住院医师先予抗血小板聚集、降纤、抗凝、扩容、神经保护药物以及针灸康复等法治疗1周，治疗其间，患者仍每日发3～6次短暂性脑缺血发作（Transient ischemic attack，TIA），于1月16日遂邀请王松龄教授到病区会诊解难，症见：间断左侧肢体活动不利，体倦乏力，形体偏瘦，大便干结，舌暗红有瘀斑，苔薄黄稍干，左关脉弦细数，右关脉细滑数，双尺脉偏细弱。中医诊断：中风病；气阴两虚、痰热瘀阻证。西医诊断：脑梗死合并TIA（烟雾病）。予抵当汤加减，处方如下：大黄6ɡ、炒水蛭4ɡ、桃仁9g，决明子10ɡ、胆南星6ɡ、太子参30ɡ、制何首乌12ɡ、全蝎6ɡ、天麻10ɡ、鸡血藤30ɡ，7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。2001年1月23日复诊，TIA已逐渐停止，左侧肢体无力有所改善，每日排稀大便1次。上方去大黄、决明子，加龟板胶15ɡ、白芍20ɡ、炒山药30ɡ，7剂，继服。2001年1月30日复诊，左侧肢体无力情况已完全恢复，体倦乏力改善，二便正常。为巩固疗效，预防脑卒中再发，继续服用汤剂3个月，继以西洋参易太子参，加地龙、龟板胶、血竭、浙贝母等药，另取30剂，制浓缩水丸，每次服9ɡ，每日3次，三餐时以面汤送服。连服此丸剂4年，因无复发而自动停药。该患于2010年来院复诊，查头颅MRI与MRA，提示：未发现新梗塞灶；右侧大脑中动脉的M1段正常；右侧大脑前动脉A2段及其远端正常；左侧大脑中动脉的M1段正常；左侧大脑前动脉的A2段及其远端正常；原右侧中动脉与前动脉供血区域内，有穿支动脉形成。2013年再次复诊，查头颅MRA，提示：原狭窄的血管区已有穿支血管深入，表明右侧大脑半球供血状况改善。2019年元月初电话随访：2002年以来健康如常人。

验案二：

向某，男，58岁，信阳淮滨人，农民。2015年12月1日初诊，以“发作性双上肢活动不利伴言语不能16天”为代主诉。患高血压病2年，无糖尿病、心脏病、动脉粥样硬化等病史。2015年11月15日无明显诱因，突然出现发作性言语不能伴双上肢无力，每次持续5分钟～20分钟后缓解，每天发作数次。在当地医院查头颅CT无新发梗塞，用药未能控制发作，遂来河南省中医院王松龄教授门诊就诊。查头颅DWI与MRA提示：未发现新发梗塞灶；双侧大脑前、中动脉重度狭窄或闭塞，双侧颈内动脉C3段、双侧大脑后动脉P1­2段局限性狭窄。中医诊断：中风先兆；西医诊断：TIA（烟雾病）。查体：体型中等，神志清，发作时言语不能，双侧肢体肌力IV级。舌质暗红，舌体胖而少津，舌苔黄厚，左脉弦细略数，右脉细滑略数。平素大便干结，纳寐尚可，时有烧心反酸感。结合其体质、舌脉辨证为气阴两虚、痰热瘀阻证，予抵当汤合星蒌承气汤加减。处方：胆南星8ɡ、蒌仁10ɡ、大黄6ɡ、炒水蛭3ɡ、决明子15ɡ、白芥子6ɡ、桃仁10ɡ、枳实15ɡ、生白术30ɡ、浙贝母15ɡ、全蝎6ɡ、西洋参10ɡ、何首乌10ɡ、天麻10ɡ，30剂，水煎早晚分服，每日1剂。2016年1月2日二诊：患者诉服药1周时，病情明显改善，每日有发作1～2次，发作时肢体运动障碍减轻，二便尚可，脉弦细，舌暗红，苔黄厚。效不更方，继用上方30剂。2016年2月2日三诊：患者病情好转，原症状消失，二便调。查舌体稍胖，苔薄黄稍干，上方去芥子、桃仁、浙贝母，加地龙10ɡ、血竭2g，取30剂，每日1剂，水煎服。为加强治疗，在汤方基础上配制浓缩水丸。处方：西洋参180ɡ、制何首乌180ɡ、大黄60ɡ、炒水蛭60ɡ、决明子90ɡ、天麻120ɡ、全蝎90ɡ、地龙80ɡ、血竭30ɡ、胆南星60ɡ、浙贝母150ɡ、枳实120ɡ、生白术240ɡ、白芥子60ɡ、桃仁80ɡ、龟板胶180ɡ。制浓缩水丸。每日3次，每次9ɡ，配合汤药服用。2016年3月4日四诊：患者病情稳定，原症状未再发。查舌质淡暗，舌苔薄腻，脉弦细。遂参三诊方取30剂，水煎，每日1剂，分2次温服。汤药服完后停止，水丸继服4~6年。2017年4月5日五诊，家属代述，患者连续服丸药1年多来，不曾发病，平时言语与常人无异，可从事日常劳作。建议患者继续用药，定期复诊，确认血管代偿后再行停药。2018年12月2日六诊，复查头颅MRI、MRA提示：未见新发梗塞病灶，原脑底异常血管网血管狭窄区发现穿支小动脉代偿现象。患者TIA停止发作已3年余，可从事日常劳作。为防止复发，嘱其继续服用丸剂3年，再来复诊。

讨论

MMD为西医病名，中医据其临床表现，归于“中风”、“中风先兆”、“痫病”、“薄厥”等病。本病病位在脑，涉及肾、脾、肝等脏腑，究其病因病机归纳为先天禀赋不足，后天脾胃失养，兼以痰浊瘀血阻塞脉络所致。王松龄教授认为本病可能有遗传因素存在，与中医先天肾精不足相关，其免疫异常可能与后天脾胃虚弱关联，临床多见脾肾气阴亏虚，痰浊与瘀血相结化热，阻塞脑脉发为卒中。

王松龄教授擅长以经方为主，视病情合用时方，治疗现代医学中的“癫痫”、“偏头痛”、“肌张力障碍”、“遗传性小脑共济失调”等疑难病证，多获良效。得益于凡由他接诊患者时，必先明确中西诊断，再精准辨证给药的诊疗思路。抵当汤源于《伤寒论》第125条：“太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之”。该方由水蛭、大黄、桃仁、虻虫组成，具清热泄浊、活血逐瘀之功，为仲景治疗瘀热之代表方。王松龄教授谨守瘀热之病机，师古拓今，以抵当汤中大黄、水蛭、桃仁泄其瘀热，并以化瘀缓和又有通络熄风作用的全蝎替代虻虫，另加入益气滋养脾肾之阴的西洋参、何首乌、龟板胶，泄浊清热化痰的决明子、胆南星、浙贝母，熄风通络的地龙、天麻、血竭等药。全方刚柔相济，共奏益气养阴、清化痰瘀、熄风通络之功，适用于气阴不足，痰热瘀阻的MMD卒中。卒中急重症阶段，以服用汤剂为主，若病情好转稳定时，可在服用汤剂3~6个月后，单独服用浓缩丸剂3~6年，以巩固疗效，防止复发。

以上两则案例，前者气阴亏虚，痰浊瘀血化热阻塞脑脉，故用抵当汤加西洋参、胆南星、决明子、大黄、全蝎、天麻等益气养阴、清热涤痰、化瘀通脉。后者在气阴双亏、痰热瘀塞脑脉基础上兼有阳明府实证，故予抵当汤、枳术汤合星蒌承气汤加减益气养阴、清热化痰、化瘀通腑。总之，王松龄教授认为气阴不足、痰热瘀阻脑脉为MMD卒中的重要病机之一，抵当汤加减益气养阴、化瘀涤痰为MMD的有效方剂和治法。在当前MMD尚无确切有效治疗药物、手术长期效果不确定的情况下，中医药诊疗经验值得挖掘和借鉴。

参考文献

[1]Suzuki J , Takaku A . Cerebrovascular "moyamoya" disease. Disease showing abnormal net-like vessels in base of brain[J]. JAMA Neurology, 1969, 20(3):288-299.

[2]烟雾病和烟雾综合征诊断与治疗中国专家共识编写组.烟雾病和烟雾综合征诊断与治疗中国专家共识[J].中华神经外科杂志, 2017，33（6）：541-545.

[3]Hao Zilong,Lai Xiaohui,Sturge-Weber Syndrome Coexisting With Moyamoya Disease in the Fifth Decade: A Case Report and Literature Review.[J] .Neurologist, 2019, 24: 13-16.

[4]金洪,邹丽萍,段炼,等.烟雾病颞浅动脉、脑膜中动脉的组织病理学研究[J].临床神经病学杂志,2007,20(6):404-406.

作者简介：王伟民，男，48岁，副主任中医师。研究方向：中西医结合脑病科研与临床。

邮箱：www.276@163.C0m

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*通讯作者：刘志华，男，52岁，主任医师。研究方向：中西医结合脑血管病科研与临床。

邮箱：hnszyylzh@163.com

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