成某，女，60岁，2021年9月24日初诊。

主诉：失眠3余年。

现病史：近3年来夜寐欠佳，入睡困难，2:00-3:00易醒，醒后难以再次入睡，既往高血糖、高血压病史15年，餐后血糖12mmol/L，规律服用二甲双胍500mg 日2此，血糖控制尚可，血压140/85mmhg。刻诊见：精神欠佳，乏力体倦。夜晚入睡困难，易醒，伴巅顶部头皮发紧，咯痰量多，卧位尤甚，色白质稠，口干口苦。纳可，大便不成形，日2-3次。舌质红，苔黄，脉弦滑稍数。

中医诊断：不寐；2.消渴。证属肝阳上亢，痰湿内滞，兼心肝阴血不足。

治则：治以平肝潜阳，化痰祛湿，养阴安神。

处方：天麻10g，钩藤15g，石决明20g，夏枯草30g，栀子12g，黄芩15g，川牛膝15g，杜仲6g，益母草30g，桑寄生15g，茯神15g，首乌藤30g。7剂，日一剂，水煎服。

2021年10月22日复诊：患者自述服药后睡眠显著好转，咯痰量减少，但服五剂后因感冒自行停药，现症见：夜寐易醒，醒后难以再次入睡，夜间痰多，质黏易咯。头痛，鼻塞声重，时流清涕，咳嗽。大便不成形，日2次，纳可，小便调。舌质暗，苔黄白黏，脉滑。

处方：炒紫苏子9g，炒芥子9g，炒莱菔子9g，干姜6g，细辛6g，醋五味子9g，清半夏9g，黄连6g。5剂，日一剂，水煎服。

2021年10月29日三诊：服药后外感好转，夜间睡眠较前改善，自诉咯痰量明显减少，由原来的每日咯痰20多口，变为4-6口。舌质淡红，稍暗，苔黄，脉滑。

处方：黄芪30g，白术12g，防风10g，麻黄6g，辛夷9g，炒苍耳子9g，白芷10g，细辛6g，干姜6g，醋五味子9g，炒酸枣仁30g。7剂，日一剂，水煎服。

按语：凌晨1点-3点（丑时）是肝经开穴运转排毒的时间，丑时肝经旺。“肝藏血。”“人卧则血归于肝。”肝阳偏亢，人体气机失调则巅顶作痛，丑时不能安睡。选方天麻钩藤饮加减，治以平肝潜阳、化痰祛湿，养阴安神为主。方中天麻、石决明可以平肝潜阳；夏枯草、野菊花可清肝明目；白术、半夏、茯苓等可健脾化痰，使清阳不被痰浊所扰；莱菔子消食导滞；牛膝、赤芍活血散瘀，牛膝兼能引血下行；川芎辛香，走而不守，活血行气，上达巅顶，祛风止痛。现代药理研究证明，葛根能直接扩张血管，有显著降压作用。复诊时患者出现外感表现，虽失眠症状尚存，但“急则治其标”，选方三子养亲汤合小青龙汤加减，炒紫苏子、炒莱菔子、炒芥子温肺化痰降气；干姜温肺，司肺气之开；五味子敛肺，司肺气之合；细辛辛散，发动其开合之机；半夏、黄连燥湿祛痰降逆，配干姜、细辛、五味子以调和肺气。全方散中有收，开中有合，共奏温肺化痰，解表宣肺之效。三诊时主要以痰湿阻肺，肺气失宣为主要病机，治以化痰祛湿，宣肺理气。三次就诊所用方虽有不同，但都以其病机痰湿内阻，肝阳上亢为主加以治疗，患者体内痰湿较重，湿邪黏腻不易祛除，治疗上根据病情变化选用宣肺祛痰利湿，平抑肝阳之品。肺为贮痰之气，痰湿停肺则肺气不宣，出现咳嗽痰多；肝气疏泄，痰湿停滞则气机升降失常，出现巅顶作痛，失眠等症状。