朱某，女，48岁，2021年10月8日初诊。

主诉：失眠4余年，加重3余天。

现病史：近4年来入睡困难、寐浅易醒，每晚约睡2-3h,头蒙昏重，遇琐事，第二天醒来自觉头昏沉、眼睛干涩、周身皮肤瘙痒，心情烦躁，思虑忧愁则病情加重，甲状腺功能五项检查均无异常，曾服用左匹克隆片7.5mg/天，夜晚能睡4～5h,为求中药治疗遂来我院就诊。刻诊见：患者神志清,精神尚可,口干眼干，情绪烦躁，皮肤瘙痒，头懵眠差，乱梦纷纭，遇事则加重,二便调，舌质暗,苔黄,脉弦。

中医诊断：不寐病—肝郁化火，虚热内扰。

治则：以清肝泻火，镇静安神。

处方：珍珠母30g，龙齿20g，钩藤15g，石决明20g，柴胡10g，黄芩15g，清半夏12g，炒酸枣仁30g，制远志20g，首乌藤30g，醋香附10g；14剂，日一剂，水煎服。

2021年10月29日复诊：患者自诉服上药7剂睡眠质量提高，每晚安然入睡，心情平静，头懵症状消失，头脑清醒。现症见寐后梦多，纳可，二便调，舌质暗，苔黄，左关弦，右脉涩滞。上方去钩藤、石决明，加茯神15g，丹参30g，继服14剂。

按语：《普济本事方》云:“平人肝不受邪,故卧则魂归于肝,神静而得寐,今肝有邪,魂不得归,是以卧则魂扬若离体也”，肝藏血，血舍魂，魂者随神往来，若肝血不足，静藏之力不及，则魂不守舍，游荡于外，难以成眠，而《辨证录·不寐门》：“气郁既久,则肝气不舒,肝气不舒,则肝血必耗,肝血既耗,则木中之血上不能润心”，进一步指出心失肝血所养必致失眠。本案患者情绪烦躁，肝气不舒，郁则生风化火，火性燔灼上炎扰动心神，则患者入睡困难、乱梦纷纭，风阳上扰久则肝血亏虚，致使全身气血输布异常，引发失眠。治以柴胡加龙骨牡蛎汤加减，该方出自《伤寒论》太阳病篇:“伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之”，主要用于治疗主治少阳邪郁而出现神志症状突出者,为和解少阳、通阳泄热、重镇安神之剂。原方本方由小柴胡汤去甘草加龙骨、牡蛎、桂枝、茯苓、铅丹、大黄组成。以为主方，案中柴胡疏肝解郁以助疏泄；黄芩清热泄火以弱肝火；珍珠母、龙齿滋阴潜阳，重镇安神以安神魂；钩藤、石决明平肝熄风以降风阳，清半夏化痰降逆以复脑府清明。患者肝失疏泄，五志过极，阴血暗耗，心失濡养则寐浅易醒以酸枣仁、首乌藤补心益肝以养神魂，远志交通心肾，水火既济以和神志。二诊患者服用中药后成效显著，火热上扰之势大减，失眠之证较前减轻，故在前方的基础上去钩藤、石决明，加入丹参，清泄血分瘀热以助安神；加入茯神，甘淡平补、母子同调以供养神，全方升降相因，补泄并举，可谓多效合一，临证应用甚佳。