糖尿病的病机是以“脾胃”为核心

 黄琳

一、消谷善饥实为伏阳蒸胃

《素问·刺禁论》：“脾为之使，胃为之市”脾主为胃行其津液，以灌四旁，胃为水谷之海，无物不容，无物不入，故为之市。李东垣在《脾胃论》中讲到“风、寒、暑、湿、燥，一气偏胜，亦能伤害脾胃”。《侣山堂类辩·消渴论》描述：“病阳明之燥热而消渴者，白虎汤主之，此外因之消渴也。”

《素问·奇病论》曰:“脾瘅，此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”，饮食积滞化热，滞脾碍胃可转为消渴。“五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾”，首次明确了消渴病形成，人所食水谷入胃，脾运化水谷输布津液的功能有关。宋代杨士瀛在《仁斋直指方·消渴》中亦提到三消理论，强调“分上中下三焦而应焉”，在消渴的病机上强调脾胃的重要作用，如:“脾土不能制肾水，而心肾二者皆取气于胃”。指出脾胃属土，饮食入胃后，胃的受纳腐熟，由脾气散精输布周身。脾虚不能为胃行其津液，郁而化热，胃阴被灼，消杀水谷，则多食而善饥；《素问·调经论篇》记载：“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热。”李东垣在《脾胃论·脾胃虚实传变论》中提到：“夫饮食失节，寒温不适，脾胃乃伤”。文中描述劳力太过，饮食不节，寒温失调，内伤脾胃，胃脘阳气不升，胃脘下部气机郁结，则胃脘阳气化为亢戾之火，向上熏蒸心肺，向下熏灼肾元，而脾胃同居中焦，故胃热首先伤及脾胃，称为“自伤”，伤脾引起脾气虚。脾胃气虚，一则不能运化水谷精微于四肢，出现四肢乏力；二则日久脾胃运化失职，肌肉失养，出现形体消瘦；三则脾虚不能运化水湿，水湿潴留，停聚而为痰浊。《素问·阴阳应象大论》曰:“壮火之气衰，少火之气壮，壮火食气，气食少火，壮火散气，少火生气。”是指“阳和之火”、生理之火，可以滋养元气，“壮火”解释为病理之火，损耗人体的元气。可见胃脘阳气所化的亢戾之火，使中焦津液耗伤，使机体处于消谷善饥，饮食倍常，肌肉瘦削的状态。伤寒名家魏荔彤曰:“口舌干裂，求救于水，水入气不足运，随波逐流，直趋而下，饮多溲多，无补于渴。”倘中焦化液不足，气血精津生化乏源，使机体处于饥饿状态，虽多食却易饥。

二、渴饮无度实乃脾失转输，肺饮水自救

“脾不为胃行其津液，则肺不能通调水道”，脾主运化，为气血生化之源，若脾不能散精上输于肺，肺津无以输布，水谷精微输布代谢发生障碍影响肺的宣发肃降功能，肺气不断布散，气液得以下降，才可发挥其“熏肤，充身，泽毛”的作用，肺中清肃的环境才得以保存，而肺内清净畅通的环境，又保证了肺气息息的和降，肺气肃降的配合才可保证一身水液的正常输布代谢，所以脾虚失于布散精微上输于肺，肺的宣发肃降功能失常，机体水液代谢功能异常是口渴多饮的根本病机，故临床见肺燥而口渴多饮；《素问·调经论》曰:“饮入于胃，游溢精气，脾气散精，上归于肺，肺通调水道，下输膀胱，水津四布，五经并行。”饮入的水液，入于胃中，由胃中阳气消化经脾脏输布到肺脏，经肺脏的宣发，心脉的承载，以濡养肌肤皮毛等组织器官，足见肺之津液源于胃而由脾转输升达而至，脾之运化输布功能正常，胃之水源源而至，达肺之津续续而来，方可肺津布而燥渴止。倘脾失转输之职，而饮入之水虽多，无以达肺润燥平焦渴，反滋害脾，多饮之水挟饮食精微下注膀胱而为小便频频，故临床表现，上则燥渴如焚，下则水津外流，这种水津分布与代谢的异常显然与“脾散精失常”有关。上消者，渴饮无度，饮已则燥热依然。明代张景岳指出:“古云其病在肺，而不知心脾阳明之火，皆能熏炙而然，当分实火水亏而治”，在此提出“肺饮水自救”其根源于脾有伏火，则蒸胃熏肺，此论指出脾胃润燥失司，向上熏蒸于肺而见“渴饮无度，饮已则燥渴依旧。”

三、饮一溲二，源于中气不足湿气下流于肾

脾虚不能转输水谷精微行津液，化其精微，清阳不升，无法通过肺的肃降功能下达于肾，更不能经过肾阳的蒸腾气化，将浊气注入膀胱变为尿液，更不能将浊中之清者复化气上升于肺而营养周身，反而导致水谷精微不经“胃-脾-肺-心-三焦-膀胱-肾”的水液代谢循环系统，而直接下流以致肾和膀胱的功能失调，故溲多，正如《侣山堂类辩·消渴论》记载：“水津不能上布，惟下泻尔”，甚则饮一溲一；饮一溲二乃中气不足，脾湿下流，水谷精微下泻的表现，水湿闭窍化热，脾气下脱，故小便味甜。《灵枢·口问》篇曰:“凡此十二邪者，皆奇邪之走空窍者也，故邪之所在，皆为不足。……中气不足，溲便为之变，肠为之苦鸣……”。其中“中气不足，溲便为之变”,此论述与“胃为津液代谢过程的起点，而后经由脾肺水道膀胱等脏腑运输、布散、排泄”相互印证，其内容虽直接未言及肾，但肾为“水脏，主津液”，肺宣发肃降功能失常，宣发不及而肃降太过，水谷精微不能布散于头目及脏腑，下注肾与膀胱；脾之运化失常，不能为胃行其津液，导致水谷精微不能濡养五脏，或脾虚固摄失常，使精气外漏，而下注膀胱扰净府；《类证治裁·三消论治》曰:“小水不臭反甜者，此脾气下脱”。指出脾虚气弱是糖尿病发病的关键原因。中气不足，湿气下流，久之必虚，气失提摄 ，关门不固，故尿液自出。至其尿如米泔，如《医碥·淋》记载:“膏淋，湿热伤气分，水液浑浊，如膏如涕如米泔。”乃脾虚日久不愈，胃之津液不得输布而化生湿浊之气，以致膀胱气化失调，水湿停滞，阻碍日久化热。故“饮一溲一”的本质是“脾胃俱虚”，肾间受脾胃下流之湿气闭塞其下而生热。

四、脾胃失职日久痰瘀阻脉，心脉肝筋失养。

《灵枢·决气》篇记载：“中焦受气取汁，变化而赤，是为血”，《侣山堂类辩·辩血》曰：“中焦之汁，流溢于中以为精，奉心化赤而为血” 。脾胃化生的津液是精血化生的根本，脾虚胃滞水谷精微生化无源，血脉失养，气虚无力鼓动血脉，日久导致血脉瘀阻，而糖尿病患者大多食肥甘厚腻，其性粘滞，易阻滞气机而成气滞血瘀之证。叶天士《临证指南医案》云：“三消之证，虽有上中下之分，其实不越阴亏阳亢，津枯血竭而成血瘀，阴虚日久，无阴则阳无以化，故阴损及阳而为阳虚，阳气不足，无力鼓动血行水运，湿浊内滞，血行迟缓，瘀于脉络”^[8]，论述了脾虚则中气不足，津液不得输布，气机失畅，津凝为痰，痰阻脉道则影响血液运行，造成局部有瘀，影响微循环，血脉运行不畅则肌肤组织失去濡养并淤积滞留，造成血滞津液亦难输布这也是糖尿病容易并发糖尿病眼病、糖尿病足、糖并肾甚至糖尿病冠心病、糖尿病高血压等并发症的原因。

《灵枢·小针解》曰：“浊气在中者，言水谷皆入于胃，其精气上注于肺，浊溜于肠胃，言寒温不适，饮食不节，而病生于肠胃，故命曰浊气在中也。清气在下者，言清湿地气之中人也，必从足始，故曰清气在下也，感则害皮肉筋脉也。”表明胃中浊气蕴积日久，脾运不及，脾虚生湿，蕴积体内，湿浊之气下流侵害肌肤筋脉，日久可见皮肤瘙痒，糖尿病足、糖尿病肾病、糖尿病冠心病、糖尿病高血压等并发疾病。

《灵枢·五癃津液别》记载：“五脏六腑之津液，皆上渗于目。”《灵枢·大惑论》“五脏六腑之精气,皆上注于目而为之精”。五脏六腑之津液，靠五脏六腑精气所化，津液对眼睛的润泽是“五色精明内现”的基础，津液不足，脉道涩滞是眼部经脉瘀堵，出现糖尿病眼病的根本原因。