张 文 甫 医 案 3 则

毛德西

( 河南省中医院，河南 郑州 450002)

关键词：湿温；手足不遂；臌胀；张文甫

中图分类号： R249. 2/ . 7 文献标识码: B 文章编号：1003- 5028( 2008) 01- 0071- 02

张文甫( 1902～1970) ：河南荥阳市人，生前任开封医学高等专科学校主治医师、讲师。张师六世业医，代有传人。他谙熟经典，旁通名家。不仅擅长内、外科，还通晓妇、儿科。对温疫研究尤深，著有《新编火疫论》等书。余随张师学习数年，侍诊抄方，受益匪浅。今择其疑难治验 3 则，以彰显张师临证之思路。

1 湿温(伤寒)

徐男，36 岁。患者于 7 d 前，因高热寒战，脾脏肿大而入院。查：午 后 体 温 39. 2℃ ， 心率 105 次/min，白 细 胞3 400 /mm3，红细胞 350 万/mm3，中性 0. 58，淋巴 0. 28。肥达氏反应( H) 1：310、( O) 1：300。诊为肠伤寒。经用氯霉素及合霉素等治疗，好转出院。1 周后因劳累复发，出现畏寒发热，午后热甚，口淡纳呆，头蒙嗜睡，大便呈粘糊状、如酱色，小便短赤，渴不多饮，脉濡而缓，舌苔白腻润浊。测午后体温38. 9℃ 。脉证合参， 张师认为是湿热蕴结未尽，劳累后复感而发。应清热利湿，透解于表，佐以益气滋阴 以加强扶正祛邪之力。方取清解定中汤( 张师经验方) 加味：生石膏30 g，葛根 15 g，黄芩 10 g ，柴胡 10 g ，石斛 10 g，知母 10 g，滑石30 g，白芷 10 g，防风 10 g，茯苓 30 g，生甘草10 g。另加入太子参15 g，麦冬10 g，何首乌10 g。服药 1 剂，微微汗出， 体温略降， 3 剂后，体温为 37. 2 ℃，精神振作。继服 7 剂，二便通利，胃纳渐增，舌苔转为薄白。各项检查均趋正常。出院后，改用竹叶石膏汤加味，继服 7 剂，诸症悉除。月后随访，无异常不适。

按：上世纪六十年代，张师前赴农村指导伤寒治疗。所拟清解定中汤，集白虎汤、小柴胡汤、葛根芩连汤及六一散为一方，解表清里达下，治愈不少伤寒病人。张师云：若舌起芒刺，非用荡涤之大黄不能除其热；火热退后，要注意养阴益气；虽疫后忌用参芪，但元气虚弱，则必用之，用时，需配以生地黄、石斛、五味子以敛津培本。张师所云，余用于湿温病中，效如其言。

2 手足不遂(脑卒中后遗症)

蔡女，46 岁，患高血压病 6 a。3 d 前因患“脑血栓形成”住院。经治疗后神清，语言恢复，但左侧肢体不遂。刻诊：左手不能握物，左上肢抬举困难，左足步履缓慢，伴见头晕、目昏、便秘、月经量少，脉弦细而紧，舌质暗，苔少而燥。血压146/90 mmHg。张师辨属血虚生风，风入血络，久而不去，着于四末。应养血祛风，佐以清热通络之品。取大秦艽丸治之(张师经验方)。药物：秦艽、全当归、炒川芎、白芍、生熟地、木瓜、牛膝各 10 g ，茯苓、白术、羌活、防风、荆芥、甘草各5 g，生姜3 g。服 10 剂后，症状见轻。后将此方加量，共研为末，炼蜜为丸，每丸 6 g，每服1 丸，日服4 次。嘱其每日饮蜜水一杯300 ml( 300 ml 白开水加入蜂蜜50 g)。并用桑枝 30 g，桃树枝 30 g， 墓头回 30 g， 川牛膝 30 g， 水煎，外洗患肢，一日洗 1 次，一剂药可洗用 3 次。经用上述方法治疗1 月，左手握力有所恢复，左足行走情况改善。继用上方并加服归脾丸(蜜丸 6 g重) ，一次 1丸，一日 4 次，治疗 3 月余，左侧肢体不遂日渐好转，握物稳健，步行500 余米而无疼痛。

按：大秦艽丸为张师家传方，方内含四物汤养血润燥，并有清热凉血之知母，养血柔筋之木瓜，还有祛风之秦艽、羌活、防风、荆芥及健脾祛湿之茯苓、白术，主治血虚生热之眩晕，腰膝酸软、关节疼痛、中风后遗症等。笔者受用此方，数十年来，还扩展用于手足拘挛、抽搐、震颤、麻木等，每有良效。若制丸困难，也可以汤剂应用，眩晕甚者可加何首乌，目昏可加贡菊，震颤可加双钩藤，麻木可加豨莶草等。

3 臌胀(肝硬化腹水)

何妇，年五旬余，于1962 年秋就诊。春季患腹胀纳呆，经查疑为“肝炎”，用肌苷、维生素等治疗，未见效果。继用疏肝健脾、活瘀利湿等方药，如小柴胡汤合香砂六君子汤、膈下逐瘀汤合三仁汤，纳谷略增，但腹胀不减。后经专区医院各项检查，诊为肝硬化腹水， 住院治疗。1月内抽腹水2 次，腹胀暂减，但不日胀满更甚，遂出院求张师诊治。其面色萎黄略黧黑，身着厚衣，腹大如鼓，皮薄色亮，脉络显露，时有肠鸣，纳差，尿少，大便数日不解。脉沉缓无力，舌质暗紫，苔白滑润。肝掌明显，但无蜘蛛痣。神志清楚，无发热、黄疸、汗出等。张师分析认为，本病为脾肾阳虚，阳虚生寒，寒凝血瘀。阳虚为本，血瘀为标，腹水为标中之标。法当温阳散寒为主，佐以活血利水。方用：炮附子(先煎) 10 g，肉桂10 g， 淡干姜10 g，吴茱萸5 g，细辛3 g，赤芍30 g，泽兰30 g，砂仁皮( 后入) 10 g，生甘草10 g。水煎服，日 1 剂。另用金匮肾气丸，每次 1 丸( 蜜丸重 9 g) ，日 2次。服药后，尿量增加。2 周后，腹大逐渐减小。服至 3 周， 腹水已消，食量亦增加。后加入白茅根、 益母草、车前子三味，继服 3 周，基本痊愈。后逐年随访，生活自理，并能作家务，12 a后因心衰而逝。

按：用一派温热药物治疗臌症， 验例不多。当时曾问张师，张师遂引用 《周易》盅卦，即“ 蛊，元、享、利涉大川。先甲三日，后甲三日”。原义是说，利于渡过大河，宜在甲前三日的辛日与甲后三日的丁日( 还有多种释义) 。先甲三日为“辛”；后甲三日为“丁”，丁为火，辛丁合义，当指辛味热性药物。即指蛊症可用辛热类药物治疗， 如附子、肉桂、干姜、吴茱萸、细辛、川椒等。张师认为，用温热药物治疗臌胀，只宜脾肾阳虚之证，应着眼于恶寒、腹胀、脉缓、舌滑等一派阳气不振之象。本例因有瘀血指征，故加入活血之赤芍、泽兰等物。若有阴虚发热之象者，则不宜用此法。