林某，男，40岁

2026年8月19日

主诉：发现血糖升高10余年，左下肢破溃2年，血肌酐进行性升高1月余。

现病史：患者10余年前确诊2型糖尿病，长期口服降糖药，血糖控制欠佳。2026年6月因血肌酐升高至242μmol/L首次住院，予保肾排毒等治疗后出院；出院后肌酐进行性上升，8月11日复诊血肌酐300μmol/L，8月22日复查竟达343μmol/L，伴甘油三酯5.43mmol/L、低密度脂蛋白5.04mmol/L，西医建议准备动静脉内瘘。左小腿破溃2年余不敛，曾多处换药未效。8月19日来我院传统诊疗中心就诊，刻下神疲乏力，口干多饮，腰膝酸软，动则汗出、胸口发凉汗，大便平素干结，左小腿皮肤破溃，纳差眠可，小便调。

刻诊：神志清，精神偏倦，面色少华，形体偏丰，舌暗红、苔薄黄，舌面纵横裂纹，舌底络脉粗胀迂曲；左胫前皮肤紫暗，多处溃疡凹陷，表面白屑结痂；脉滑数，重按涩滞无力。

既往史：2型糖尿病10余年，慢性肾衰竭，冠心病冠，高血压病史。

中医诊断：消渴病；肾衰；疮疡。辨证为：气阴两虚，脾肾两亏，湿浊内停，络脉瘀阻。

西医诊断：2型糖尿病；慢性肾脏病（CKD4期）；糖尿病足并感染；高脂血症；高血压病；冠心病。

治 则：益气养阴，滋肾健脾，通阳化气，兼以通腑泄浊、活血通络。

方 选：初宗桃红四物汤去赤芍、川芎加玄参、牛膝，继转六味地黄丸合生脉散加桂枝，后增大黄、丹参。

处 方：

初诊（8月19日）：生地黄30g，熟地黄30g，当归15g，桃仁12g，红花12g，牛膝15g，玄参15g。10剂，日1剂，水煎服。

二诊（8月27日）：患者诉服上方后口中已有津液，腰酸、动则汗出稍减，然晨起恶心、胸口凉汗、左小腿破溃未敛，大便平素干结、近2日反见腹泻，舌暗红苔薄黄、脉滑数。虑其本虚标实，转以培本滋肾为主，易方：熟地黄45g，山药30g，酒萸肉9g，茯苓18g，泽泻24g，麦冬30g，醋五味子6g，桂枝9g。14剂，日1剂；

益气通脉胶囊改为6粒，每日二次。8月31日症情平稳，原方续进5剂。

三诊（9月8日）：胸口冷汗、动则汗出仍在，纳食后亦汗出，大便3-4日一行、干硬难下，后背发痒，血压波动，舌质红绛、苔黄，舌下络脉迂曲，脉数而涩滞无力。二诊方熟地黄加至60g，加大黄12g、丹参30g，14剂；

益气通脉胶囊改为6粒每日三次。

四诊（9月22日）：动则汗出明显好转，服药初期大便溏薄日3-4次，继服后转日1-2次、稍黏，纳食较佳，双下肢仍乏力、上下楼无力，左下肢溃疡及皮肤黧黑好转，血压仍不稳定；舌质暗红、舌底脉络迂曲、苔薄黄中有竖纹，左手脉沉涩、右手脉滑。三诊方加玄参15g继进14剂。

调治月余，9月22日复查肾功能：尿素9.10mmol/L，血肌酐由8月22日峰值343μmol/L降至265μmol/L，下降78μmol/L，尿酸317μmol/L已在正常范围；白蛋白由27.2g/L升至31.9g/L，舌由干红转淡润、裂纹变浅，左小腿破溃面可见鲜红肉芽新生，紫暗范围缩小。

按 语：本案论治，深合《素问·奇病论》「此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴」之论，亦契合《金匮要略》趺阳脉诊「趺阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚；气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴」之经旨。患者中年男性，消渴日久，脾肾两伤，气阴耗伤于内，浊瘀逗留于络，属本虚标实之证。本虚者，气阴两虚、脾肾两亏也——神疲乏力、腰酸、动则汗出、舌干红有裂纹，皆肾精不足、气阴不能上承、卫表不固之征；标实者，湿浊内停、络脉瘀阻也——舌底络脉粗胀紫暗、下肢皮肤紫暗破溃、肌酐居高不下、大便干结，皆浊瘀阻滞、腑气不通之象。其左小腿破溃2年不敛，尤具辨证眼目：溃而不脓、久不生肌，非热毒壅盛，乃气虚不能托毒、阴血不能养肌、络瘀不能贯肢所致。吾师心得：消渴肾病近透析者，不可一见肌酐升高即专攻泄浊，亦不可一见疮疡即肆用苦寒。吾师初诊以生熟地滋阴清热、当归养血活血，桃仁、红花活血化瘀，牛膝引药下行、直达胫足，玄参滋阴降火——即桃红四物去赤芍、川芎之走窜，加玄参之润下，益气通脉胶囊专攻其阴伤络瘀之标；二诊见患者服前方后口中津液已生，知阴血渐复，即转以六味地黄丸三补三泻（熟地、山药、山萸肉配茯苓、泽泻）滋肾为主，合生脉散（麦冬、五味子）益气敛阴，佐桂枝一味通阳化气，使滋而不腻、阴得阳升——此即柯琴《名医方论》所谓「此方（六味丸）为少阴之剂，其妙在地黄丸……三补三泻，非峻补也」。三诊因大便3-4日一行、干硬难下，腑气不通则湿浊无出路，熟地黄加至60g以增滋阴之力，加大黄通腑泄浊、丹参活血通络；四诊加玄参滋阴降火，合丹参即「丹参饮」意而无檀香之燥，合大黄即「通腑泄浊」而无伤正之弊。吾师尤重趺阳脉诊，谓趺阳为胃脉，候脾胃后天之本，消渴日久肾气必虚，然先天必赖后天滋养；本案初诊脉滑数重按涩滞，至四诊左手沉涩、右手渐滑，正是脾肾功能渐复、气血渐充之据。观其调治月余，肌酐由8月22日343μmol/L降至9月22日265μmol/L、下降近80μmol/L而免于透析，舌由干红转淡润、疮由紫暗转新生、汗出由动则即出转为明显好转，四者相应，正是气阴复、浊瘀化、脾肾功能渐复之征。此亦证明：慢性肾衰近透析者，未必坐待透析，若辨证确的、补泻得宜、守方守时，仍可逆转病机、延缓病程。