肺孢子菌形态特征与原虫相似，最初将其归为锥虫类，由Delanoe夫妇于1912年在大鼠肺中发现，命名为卡氏肺孢子虫(Pneumocystis carinii）。随着生物化学、rRNA及线粒体DNA的深入分析发现，其更类似于一种非细胞的真菌，因此国际上将感染人的肺孢子菌重命名为耶氏肺孢子菌(Pneumocystisjiroveci，PJ)。

耶氏肺孢子菌主要是两种形态：包囊与滋养体。虫体进入健康人体后，可长期潜伏于气管、支气管或肺泡腔内，形成无症状隐性感染。当宿主免疫力低下时，处于潜伏状态或新侵入的虫体开始进行繁殖，产生大量滋养体和包囊，并在肺组织内迅速扩散导致弥漫性间质性肺炎。肺孢子菌肺炎尚可见于恶性肿瘤、器官移植术后、恶性营养不良、胶原性疾病、大量应用免疫抑制剂、抗肿瘤药物及放射线照射治疗等导致机体免疫低下者等。肺孢子菌肺炎诊断金标准为呼吸道标本检出PJ，如痰液检查（姬姆萨法、亚甲胺蓝法和六亚甲基四胺银染色法）、支气管肺泡灌洗液检查、mNGS辅助诊断肺孢子菌肺炎。

临床上一旦确诊为肺孢子菌肺炎，就需要进行药物治疗，如SMZ（每片含活性成分甲氧苄啶TMP 0.08g和磺胺甲噁唑SMX 0.4g）、喷他脒、克林霉素+伯氨喹、甲氧苄啶+氨苯砜、三甲曲沙、肾上腺皮质激素、卡泊芬净。目前首选药物是SMZ，可抑制PJ的叶酸代谢，药物剂量为：TMP为每天20mg/kg体重，SMX为每天100mg/kg体重，分4次口服，首剂加倍，也可静脉给药，疗程2-3周。

若患者磺胺过敏，可行磺胺脱敏治疗。根据《北京协和医院复杂病例用药解析》和《澳大利亚治疗指南·抗生素分册》，可行SMZ 6小时脱敏方案，即以低剂量开始逐渐增加剂量的方法给机体引入导致患者发生变态反应的变应原，使机体产生免疫耐受性。过程如下：起始SMZ 1/20000片(做到1/20000跟配皮试液原理差不多，用10ml盐水溶解一颗SMZ，用注射器抽取后弃去9ml，剩余1ml再抽盐水至10ml，一共弃去9ml再抽至10ml四次，这就是万分之一，第五次弃去5ml再抽至10ml，这就是1/20000，这10ml就可以po了。)口服，观察患者无过敏反应出现；1h后予1/2000片口服，无过敏反应出现；2h后予1/200片口服，3h后予1/20片口服，4h后予1/2片口服，5h后予2片口服，6h予4片口服，查看患者整个过程有无过敏反应出现。为患者实施脱敏治疗时，应在有抢救能力的医院进行，准备好应对预案。抗生素治疗指南中指出，如患者有药物诱导表皮坏死病史(Stevens-Johnson综合征），绝对禁止脱敏治疗；为防止速发型过敏反应，在使用磺胺脱敏之前给予患者抗组胺药物，如口服西替利嗪和糖皮质激素类药可有效减少早期过敏反应的发生。对于骨髓抑制者，重组人粒细胞刺激因子有助于改善患者因用药引起的白细胞下降。同时，加强人文关怀可提高患者依从性，患者治疗的依从性是直接影响脱敏治疗效果的因素之一。

目前临床上有复方磺胺甲噁唑+卡泊芬净联合治疗PJ的案例，这种联合是否合适呢？从理论上，卡泊芬净属棘白菌素类抗真菌药物，作用于真菌细胞壁抑制β-(1，3)-葡聚糖合成，从而破坏真菌细胞壁结构的完整性，改变真菌细胞内外的渗透压，最终导致其裂解及死亡，从而发挥抗PJ作用。但PJ存在两种形态：包囊与滋养体，仅包囊有细胞壁，主要成分是β-(1，3)-葡聚糖，而滋养体没有β-(1，3)-葡聚糖成分，所以卡泊芬净对PJ可能有一定疗效，但作用效果应该不佳。2019年美国移植学会实体器官移植患者PJ管理指南指出：卡泊芬净在动物模型有活性，个案报道SMZ联合卡泊芬净对实体器官与骨髓移植患者的PJ有效，该证据级别较低，因此联合用药在该指南中只做了弱推荐，且与SMZ比较的临床有效性尚不清楚。《感染病学原则与临床实践第9版》：有个案报道提示低剂量SMZ联合卡泊芬净效果良好，但在前瞻性临床试验证这些观察性研究结果之前，不宜广泛临床推广。另外，卡泊芬净的说明书并没有治疗PJ肺炎的适应症，所以PJ使用卡泊芬净属于超说明书用法，有一定医疗风险。综上，目前尚不推荐SMZ+卡泊芬净联合抗PJ治疗。

编辑：韩 竟

上传：刘梦龙