万古霉素血药浓度监测，你需要知道的关键知识点！

作者河南省中医院药学部  张翔云

01    什么是治疗药物监测？

治疗药物监测( therapeutic drug monitoring，TDM)是在药物治疗过程中，测定患者一定时间血液中的药物浓度，分析药物浓度与疗效及毒性之间的关系，进而设计或调整给药方案，实现个体化给药，提高疗效，避免或减少毒副反应，达到最佳治疗效果。

02    万古霉素为什么要进行TDM？

03    需进行万古霉素TDM的人群有哪些？

04    如何合理地进行万古霉素TDM？

1  不常规监测峰浓度：时间依赖型抗菌药物的峰浓度对疗效判断意义不大，且万古霉素的组织再次分布速度缓慢，导致峰浓度难以监测。

2  推荐监测稳态谷浓度：对于一般患者，推荐10-15μg/ml为目标谷浓度。对于重症患者，建议15-20μg/ml为目标谷浓度。

3  起始谷浓度监测：肾功能正常者建议开始给药后48h（通常为第5剂给药前30min）首次监测血药浓度。对于肾功能不全者，推荐开始给药后>72h首次监测血药浓度，并根据肾脏功能调整首次监测时机。

4  后续谷浓度监测：调整剂量后至少在更改方案后第5剂时再次监测谷浓度，直至患者在新的剂量方案中达到稳态血药浓度。一旦患者达到目标谷浓度时，除非患者临床指标发生急剧变化（如：肾功能的急剧改变等），至少1周测定1次谷浓度。

5  谷浓度监测标本采集注意事项：一般地，谷浓度应在万古霉素第5次给药前30min采样，对肾功能透析患者宜在透析结束后6h采样。采血量为4ml（静脉滴注给药时，不能从留置针采血，应从对侧静脉采血），使用普通干燥管（红管）。一定要严格按照给药方案给药，如q12h给药，严格早8点晚20点给药，第5剂当天早上7:30抽血；如q8h给药，严格6点-14点-22点给药，第5剂当天早上5:30抽血。若未严格管理给药时间和抽血时间，势必会影响血药浓度的稳定性和可靠性。

05    万古霉素给药方案如何确定及调整？

肾功能正常者推荐15-20mg/kg，静脉滴注每8-12小时一次。单次剂量不超过2g，日剂量一般不超过4g。重症患者（如血流感染、脑膜炎、重症肺炎等）首次负荷25-30mg/kg。肾功能不全患者，根据肌酐清除率调整方案，具体参见表1。

当患者的谷浓度不在10-20μg/ml时，一般采用单次给药剂量不变而改变给药间歇的给药方案，这样可以保证万古霉素血药谷浓度不致过高或者维持剂量降低。万古霉素标准给药间隔为q8h、q12h、q24h、q36h、q48h。例如：患者的给药频次为q12 h，增加1个给药间隔则变为q24h，反之，减少1个给药间隔则为q8h。

编辑：韩竞

上传：杨艳华