毛德西教授运用小陷胸汤加味治疗冠心病举偶

毛德西教授为第三批国家老中医药专家学术经验继承指导老师，全国首届百名中医药科普专家，擅长运用经方治疗内科杂病，尤甚是在冠心病的中医诊治方面，更是有自己独特的见解。

小陷胸汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》第138条：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。“本方原治伤寒表证误下，邪热内陷，与痰浊结于心下的小结胸病。 毛老师认为，凡有痰热互结于胸而发病者，用之可效如桴鼓。但是临证时要抓住以下几点：1、心胸闷痛；2、舌红，苔黄厚腻；3、大便非溏。虽原文中提到“按之则痛”，但应用于临床时只要患者疼痛表现为闷痛，加之舌红，苔黄厚腻，痰热之象明显，即可应用。但应注意因方中瓜蒌有润肠之弊，如果大便溏泻则须慎用。举例如下。

患者徐某，男，59岁，间断发作胸痛，胸闷3年余，并伴有乏力、气短，自觉疼痛部位位于剑突下，活动后尤甚，休息后缓解。一月前查冠状动脉造影术示多支病变，建议患者搭桥手术，患者拒绝，近7 d自觉胸闷、胸痛症状加重，且口干口苦明显，为寻求中医治疗而来诊。患者平素纳眠可，二便正常，有烟酒嗜好。舌质红，苔黄厚腻，脉弦滑。诊为胸痹心痛病，辨证为痰热互结于胸，予小陷胸汤加减：黄连8 g，清半夏10 g，全瓜蒌15 g，陈皮10 g，炒枳壳10 g，竹茹15 g，茯神15 g，石菖蒲10 g，炙远志10 g，草果8 g，砂仁8 g，藿香10 g，生甘草6 g，15剂，水煎服，d/2次温服。复诊：患者胸闷、胸痛发作次数减少，口干口苦减轻，纳眠可，二便正常。舌质红，苔黄厚腻但较前减退，脉弦滑。上方加炒苍术15 g，蚕砂10 g，草果8 g，生薏仁30 g，15剂，水煎服，2次/d温服。1月后患者因他病来诊，询问病情，患者诉守上方自服15剂，自觉胸痛发作次数明显减少，口干、口苦症状明显减轻。

按语：患者平素饮食失摄，恣嗜烟酒，而使痰热内生，痰热壅滞于中上二焦，阻滞气机，胸阳不展，心脉瘀阻而发为胸痛，治疗应以清热化痰为主。方选小陷胸汤加减。此方药少而力专，《医方考》：“黄连能泻胸中之热，半夏能散胸中之结，栝楼能下胸中之气。”黄连苦寒，清热燥湿，杜绝痰从湿生；半夏辛温，醒脾燥湿，二药苦辛并用，为辛开苦降的基本组合；瓜蒌宽胸理气，解郁润燥，三药合用，共收清热化痰，宽胸理气之效。方中加入陈皮、枳壳、竹茹、茯神等药物，又取黄连温胆汤之意。黄连温胆汤出自《六因条辨》卷上，功可清热燥湿，理气化痰，和胃利胆，原为主治伤暑汗出，身不大热，烦闭欲呕之症，此处黄连温胆汤取其清热化痰之意。《重庆堂随笔》：“石菖蒲，舒心气、畅心神、怡心情、益心志，妙药也。清解药用之，赖以祛痰秽之浊而卫宫城，滋养药用之，借以宣心思之结而通神明。”《药品化义》：“远志，味辛重大雄，入心开窍，宣散之药。凡痰涎伏心，壅塞心窍，致心气实热，为昏聩神呆、语言蹇涩，为睡卧不宁，为恍惚惊怖，为健忘，为梦魇，为小儿客忤，暂以豁痰利窍，使心气开通，则神魂自宁也。”患者因痰热壅滞于中上二焦而发病，故方中加入石菖蒲、远志以化痰开窍。方中另加入草果、砂仁、藿香等芳香化湿类药物以增强化痰之效。复诊患者舌苔仍黄白厚腻但较前减轻，苍术燥湿健脾，蚕砂燥湿、和胃化浊，毛老师认为二药祛湿热力强，尤其善于消舌苔厚腻之苦，生薏苡仁清热化湿，且可使湿热之邪走小便而去。诸药合用，共收清热祛湿，宽胸止痛之效。

临床医药文献杂志

2014 年 11 月 B 第 1 卷第 10 期