省医保门诊特药所需资料

发布时间：2026-07-15 点击数：

省医保门诊特药所需资料

1. 三个月内疾病诊断证明

2. 病历复印件及门特药鉴定标准上所要求的资料

3. 河南省门诊特定药品申请表

4. 患者1寸彩色照片2张

5. 患者身份证复印件 1张

6. 代取药人身份证复印件及照片1张

门特申请表填写注意事项：

①责任医师认真审核患者就医资料后，将与申请病种相关的检查报告单及医嘱等标注清楚并折叠，然后根据病历及以上报告单等填写申请表。②填表时应逐项填写清楚，不得留有未填项。③如参保人员为异地安置人员，在“异地安置人员选择医疗机构”中填写所选医疗机构全称。

注意：①病历摘要中填写与申请病种有关的症状、阳性体征、检查结果、诊断及既往治疗（放化疗、靶向药物使用）情况，治疗方法中应写明使用药品的通用名及商品名、规格、服用剂量及方法。②治疗期限通常按1年填写，有明确支付时限的，按支付时限填写。

省医保门特续药流程：

1.近期相关检查结果

2.找原责任医师根据近期检查结果，续写病历袋中病历，在病历中根据患者近期症状、体征、实验室检查，对一年的用药情况进行评估；如有效，建议继续治疗

3.责任医师填写继续治疗申请表，特别是规格规格（如奥希替尼规格为：80mg*30）一定要写，网上申请录入时须填写规格。

4.患者、代取药人照片各一张。

东风路院区：0371-60908760（急诊，24小时）、0371-60908747(挂号室，周一到周日8:00-12:00 夏15:00-18:00 冬14:30-17:30)

0371-60908829（医保，周一到周五8:00-12:00 夏15:00-18:00 冬14:30-17:30）、0371-60908781(院办，周一到周五8:00-12:00 夏15:00-18:00 冬14:30-17:30)

五龙口院区：0371-53351220（急诊，24小时）、 0371-53351170（咨询电话，周一到周日8:00-12:00 夏15:00-18:00 冬14:30-17:30）

0371-53351171（挂号室，周一到周日8:00-12:00 夏15:00-18:00 冬14:30-17:30）

迎宾路院区：0371-55095256/55095236（急诊，24小时）、 0371-55095258/55095158（咨询电话，周一到周日8:00-12:00 夏15:00-18:00 冬14:30-17:30）

21世纪门诊部：0371-65352682（挂号室，周一到周日8:00-12:00 夏15:00-18:00 冬14:30-17:30）

0371-65352650（办公室，周一到周五8:00-12:00 夏15:00-18:00 冬14:30-17:30）、0371-65352695（内科，周一到周五8:00-12:00 夏15:00-18:00 冬14:30-17:30）

东风路院区：郑州市东风路6号；迎宾路院区：郑州市迎宾路40号（迎宾路与花园路口向西）；21世纪门诊部：郑州市花园北路55号附1号（76中学南侧）

五龙口院区：郑州高新技术开发区汾河路36号（汾河路、太白路交叉口东北角）；

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