学习“桂枝汤”之心得

河南省中医院脑病科  常学辉

《伤寒论》中有很多与桂枝汤相关的的条目，陈述了许多桂枝汤的功用，例如调阴阳，和营卫，治疗太阳中风等等。统观全文，关于桂枝汤证做一个概括的话那就是，无论中风、伤寒还是杂病，只要审系“太阳病，头痛发热，汗出，恶风者，桂枝汤主之。”

太阳病，头痛发热，汗出，恶风者，桂枝汤主之。

“太阳病”主要是在说明疾病的病位，太阳主管人身的最外一层皮肤肌腠，又主管从头到脚的太阳经脉，以及与太阳经脉相连的脏腑器官，这就是太阳的管辖区域，在这区域内正常功能出现紊乱就产生太阳病。纵观疾病的发展过程，有两种受病途径会造成太阳管辖区的疾病。一是表直接受病，因为太阳主管人体的最外一层，疾病最易从皮毛侵袭，因此发病第一步就会呈现出太阳病。二是里病外达，里病的气机向外发展时，若进入到皮毛腠理和太阳经脉也会引起像太阳病的症状，这就是通常说的具有太阳证的杂病。

太阳病根据症候表现特点的归类分为三种，伤寒、中风和温病。人受病后恶寒怕冷，就像冬天因天气寒冷而怕冷一样，所以把造成这种恶寒症状的邪气命名为寒邪，寒气又主郁闭因而闭塞毛窍不出汗。这种以恶寒和无汗为特点的太阳病叫太阳伤寒，太阳管辖区域被寒邪所伤的意思。另外，太阳病有发热，汗出，恶风为主的一组病证。发热属于阳，但有汗出说明阳气没有郁闭反而在涣散，随气机涣散而来的是阳气的不足，因此一旦有风夺走皮表热量就会怕冷，以上致病特点与自然界的风的性质相似所以称为风邪造病。出汗导致的表皮怕冷，得病的地方不在肤表而是引起出汗的表皮内部的腠理，所以把这种得病形式叫“中”，邪气的特性又属于风，统称中风。太阳的皮毛腠理被风邪射中，直接引起内部腠理的功能异常之意。

太阳病还有一种类型叫做温病。内经云：“冬伤于寒，春必病温”是以前藏于内的寒邪逢迎气机上升时达于外，主“收引”的寒邪，因受到从里到表外发的气机影响，停滞的性质转变为“炎上”特性热邪，外发于太阳管辖区域，就形成了发热为主而不恶寒的太阳病。它的形成像杂病一样是以前疾病影响到太阳，与从表开始受病的太阳伤寒和中风不同。又因温病无恶寒或恶风，与桂枝汤证好鉴别，在这里不再详论温病原理。总之，太阳病要么是伤寒和中风那样邪气从人体的外部发病，要么是里病的转化到了太阳的部位，表现出的症状不离皮毛、腠理、太阳经脉以及经脉相连的脏器。

“头痛”，太阳经脉行经头部，各种邪气的干扰造成经气运行不利，因此导致了经脉所行部位的疼痛。桂枝汤主治肌腠疾病，腠理是人的外层，里外关系相应上下关系，外和上属于阳，里和下属于阴，因此主治太阳外证的桂枝汤善于改善上部症状，头在上足在下，自然治疗头痛是桂枝汤主要功用。

“发热，汗出，恶风”在前面讲到太阳中风证时提到过部分机理，太阳中风证属于邪实的情况，因为阳风扰于肌腠，腠理气化加快就会发热，风行涣散肌腠供应皮毛的热量不能久留，因此毛窍不能固所以汗出。因于邪，肌肤之阳热消耗加快，加之遇外风皮肤热量夺之更甚，气消散多而补充少故现恶风症状。另外桂枝汤证也治疗肌腠虚造成的腠理阴阳失调证，“阴虚则阳盛”故腠理的热自发，还有阳气也弱不能“卫外而为固”故汗自出。汗、热皆出加重虚证，虚则不能温养，因此更加恶风怕冷。可见桂枝汤是无论虚实，只要病在太阳肌腠，都能调和其阴阳，见虚则补之，见实则泻之。这就是桂枝汤证的总的机理。

桂枝汤方

桂枝三两（去皮）　芍药三两　甘草二两（炙）　生姜三两（切）　大枣十二枚（擘）

桂枝，味辛性温发散。“邪之所凑，其气必虚”，病入肌腠一定是腠理空虚，“形不足者，补之以味”，辛味入肺，肺又主皮毛，因此桂枝能引精气入肌腠。药用桂枝取用植物的枝条，枝条中蕴藏着生机，具有向上、向外伸展的趋势，另外桂枝还要“去皮”，皮是有固摄作用的

白芍，味酸苦，气平微寒，可升可降，在桂枝汤中与桂枝相比，白芍主收敛。芍药入药的部位在植物的根部，根是植物由土壤中吸收的营养汇聚的最多的部位，所以收敛功能最强。味酸入肝脾两经，此二经虽属阴经主藏，但都以疏泄和输布功能为辅，都能藏中有升，因此有芍药一味，既能填精于肌腠，又不妨碍腠理的正常发泄。

芍药和桂枝两味药，一个主发散一个主收敛。白芍酸属东方，东方敛藏精气的目的是为了生发正气。桂枝辛属西方，西方发散的目的是为了凝聚，凝聚正气，发散邪气。可见每味药里也都有散和敛的功能，桂枝也不是纯散不敛，芍药也不是纯敛不散。白芍收敛是为了生发，输送更多经气给腠理和皮毛，桂枝发散是为了收敛，消散腠理的邪气，凝炼浮越的阳气。生中有敛，敛中有生，这就是调和阴阳的原则。

芍药和桂枝两味药，一个主发散一个主收敛。白芍酸属东方，东方敛藏精气的目的是为了生发正气。桂枝辛属西方，西方发散的目的是为了凝聚，凝聚正气，发散邪气。可见每味药里也都有散和敛的功能，桂枝也不是纯散不敛，芍药也不是纯敛不散。白芍收敛是为了生发，输送更多经气给腠理和皮毛，桂枝发散是为了收敛，消散腠理的邪气，凝炼浮越的阳气。生中有敛，敛中有生，这就是调和阴阳的原则。

甘草、生姜、大枣三味药是来调帮助调和桂枝和芍药。这三味均属中央，桂枝白芍是一东一西。其实均属中央中也分偏上和偏下，姜在下是根茎，枣在上是果实。在上属阳，但因为是果实也具有凝聚的作用主收敛。在下属阴，根能凝聚，茎却能发芽主生发。大枣、生姜在中土一个在上一个在下配合桂枝、芍药一上一下一东一西。甘草则益其脾气，帮助腠理调和阴阳。腠理属于肌肉，而肌肉又由脾所主，益脾就等于是固其腠理之根本，精气充实则虚实之病皆消。

可以说桂枝汤的组方是极其严密的，没有任何一个药物作用是重复的，而且一味药尽可能地发挥多重功效，如桂枝既能向外输送正气也能驱赶邪气，芍药既能把脾中精气散入腠理又能收敛防止肌腠过度气化等等。药物与证候的完全相应原则和用药最精良化原则是经方的组方原则，这就是经方效用千年不衰的关键所在。